Dekubitusversorgung im außerklinischen Bereich

Leistungsanspruch der Versicherten der GKV

Die Dekubitusversorgung stellt hohe Anforderungen an die Fähigkeiten und Kenntnisse von Medizinern und Pflegekräften. Aber auch Leistungserbringer, Hilfsmittellieferanten und Kostenträger sind hier besonders gefordert, denn auch die Kostenübernahme für die Dekubitusversorgung erfolgt im außerklinischen Bereich regelhaft durch die Gesetzliche Krankenversicherung. Insbesondere Hilfsmittel unterliegen hier besonderen leistungs- und verwaltungsrechtlichen Regelungen. Verschiedene Rechtsnormen, Richtlinien, Verordnungen und Stellungnahmen der Kostenträger bilden den rechtlichen Rahmen. Aber auch die Rechtsprechung und vertragliche Regelungen oder ganz einfach nur die althergebrachte „Praxis“ beeinflussen den Hilfsmittelbereich stark. Die Versorgung mit Hilfsmitteln sowie technischen Hilfen durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bzw. Soziale Pflegeversicherung (SPV) stellt eine wesentliches Element der Versorgung kranker, behinderter und auf Pflege angewiesener Menschen dar. Die individuelle, schnelle, sachgerechte und auch wirtschaftliche Versorgung setzt bei allen Beteiligten des Versorgungsprozesses Kenntnisse über das einschlägige Leistungsrecht voraus.

Anspruchsberechtigung

Gemäß § 33 SGB V steht den gesetzlich Krankenversicherten eine Vielfalt an medizinisch wirkenden und behinderungsausgleichenden oder behinderungsvorbeugenden Hilfsmitteln zu. Die Versicherten haben Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind,

• um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
• eine Behinderung auszugleichen.

Die Hilfsmittel müssen im jeweils individuell zu prüfenden Einzelfall, d.h. nach den individuellen (körperlichen und geistigen) Verhältnissen des Versicherten, erforderlich sein, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Deutlich wird dies durch die für alle am Hilfsmittelversorgungsprozess beteiligten Personen verbindliche Hilfsmittelrichtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V. So führt diese in § 6 Abs. 3 auf, dass die Notwendigkeit für die Verordnung von Hilfsmitteln - also die konkrete Indikation - sich nicht allein aus der Diagnose ergibt. Vielmehr sind unter Gesamtbetrachtung der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen), der noch verbliebenen Aktivitäten und einer störungsbildabhängigen Diagnostik,

• der Bedarf,
• die Fähigkeit zur Nutzung,
• die Prognose und
• das Ziel

einer Hilfsmittelversorgung auf der Grundlage realistischer, für den Versicherten alltagsrelevanter Anforderungen zu ermitteln. Dabei sind die individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt als Voraussetzung für das angestrebte Behandlungsziel zu berücksichtigen. Allein hieraus wird deutlich, dass eine Hilfsmittelversorgung niemals nur auf Basis einer einzelnen Diagnose (z.B. Dekubitus eines bestimmten Grades) ohne Berücksichtigung aller Kontextfaktoren beruhen kann.

Rechtsprechung

Wie § 33 SGB V und die Hilfsmittelrichtlinie führt auch die Rechtsprechung aus, dass eine Hilfsmittelversorgung immer individuell auf den Einzelfall abgestimmt sein muss und immer dann erforderlich ist,  wenn es gilt, eine Krankenbehandlung zu sichern – hier also z.B. Therapie eines bestehenden Dekubitus – oder eine Behinderung auszugleichen – z.B. das Unvermögen, selbständig einen Lagewechsel im Bett zu vollziehen – oder eine drohende Behinderung – z.B. dem chronischen Dekubitus -  vorzubeugen. Insbesondere letztere Alternative der Versorgung führt immer wieder zu Diskussionen mit Kostenträgern, da sich hier die Abgrenzung zur Leistungspflicht der GKV in der täglichen Praxis besonders schwierig gestaltet. Wegweisend ist in dem Zusammenhang ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 24. September 2002 (Aktenzeichen: B 3 KR 15/02 R). Aus diesem Urteil geht hervor, dass beim Einsatz eines Anti-Dekubitushilfsmittels im Rahmen eines ärztlichen Behandlungskonzepts zur Behandlung von oder zur Nachsorge nach akuten Dekubitalgeschwüren der Aspekt der Behandlungspflege im Vordergrund steht und damit die Leistungspflicht der Krankenkasse begründet. Diese Leistungspflicht entsteht aber nicht erst dann, so dass Bundessozialgericht, wenn es um die Behandlung eines akuten Druckgeschwürs geht, sondern stets, wenn nach ärztlicher Einschätzung die Entstehung eines Dekubitus ohne den Einsatz eines speziellen Dekubitushilfsmittels unmittelbar droht (Vorbeugung einer Behinderung/Krankheit). Für die erforderliche Prognose ständen, so das Gericht weiter, standardisierte Parameter in Form von Skalen etc. zur Verfügung, die eine verlässliche Beurteilung der Frage zulassen, in welchen Fällen der Einsatz eines speziellen Hilfsmittels zur Vermeidung eines krankhaften Zustandes bzw. Behandlung desselben erforderlich ist. Aus der im Urteil verwendeten Formulierung „speziellen Hilfsmittels“ ist zu folgern, dass nur bestimmte, eben individuelle nach den jeweiligen erforderlichen Umständen auszuwählende Produkte, zum Einsatz kommen sollen. Die Auswahl der Hilfsmittel muss daher immer alle Kontextfaktoren berücksichtigen und auf Basis nachvollziehbarer Entscheidungen erfolgen.

Hilfsmittelverzeichnis als Handlungsempfehlung

Gemäß § 139 SGB V erstellt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) ein Hilfsmittelverzeichnis das von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung erfasste Hilfsmittel enthält. Das Verzeichnis ist systematisch strukturiert und thematisch in Produktgruppen, Produktuntergruppen, Produktarten und Einzelproduktbeschreibungen unterteilt. Aussagen zu Antidekubitushilfsmitteln finden sich innerhalb der Produktgruppe (PG) 11 - Hilfsmittel gegen Dekubitus. Auch wenn das Hilfsmittelverzeichnis Definitionen und Aussagen zu Leistungsrecht, medizinische Indikationen, Produktanforderungen und –informationen  sowie allgemeine Hinweise zur Verordnung von Produkten zur Prophylaxe und Therapie von Dekubitus enthält, so ist es dennoch nicht abschließend und stellt keine Positivliste, sondern vielmehr eine Handlungsempfehlung für alle Beteiligten im Versorgungsprozess dar. So z.B. auch bestätigt durch die Hilfsmittelrichtlinien: „Das Hilfsmittelverzeichnis dient hierbei als Orientierungs- und Auslegungshilfe und bietet einen für Vergleichszwecke geeigneten Überblick.“ (siehe auch §  6 Abs. 5 der Hilfsmittelrichtlinien).

Pflichtgemäßes Ermessen des behandelnden Vertragsarztes

Wie bereits dargelegt, ist bei einer Verordnung von Hilfsmitteln generell durch den Vertragsarzt eine Prüfung der kompletten Versorgungssituation unter Berücksichtigung aller individuellen, für die Versorgung relevanten Umständen vorauszugehen und die Versorgung muss nach individuellen Kriterien erfolgen. Dem behandelnden Arzt obliegt bei der Verordnung von Antidekubitushilfsmitteln eine besondere Verantwortung. Er muss nach pflichtgemäßem Ermessen innerhalb des durch das Gesetz und der Richtlinie bestimmten Rahmens, eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Hilfsmitteln dem Patienten zukommen lassen. Seine Verantwortung endet aber nicht mit der Ausstellung der Verordnung. Ergibt sich z.B. bei der Anpassung/Abgabe des Hilfsmittels, dass mit dem verordneten Hilfsmittel voraussichtlich das Versorgungsziel nicht erreicht werden kann oder dass der Patient in vorab nicht einschätzbarer Weise auf das Hilfsmittel reagiert, hat der Lieferant darüber unverzüglich den Vertragsarzt, der die Verordnung ausgestellt hat zu informieren. Der Vertragsarzt prüft dann, ob eine Änderung oder Ergänzung der Hilfsmittelverordnung notwendig ist. Er soll auch prüfen, ob das abgegebene Hilfsmittel seiner Verordnung entspricht und den vorgesehenen Zweck erfüllt.

Erhebungsbögen: Entscheidungshilfe für den Parktiker

Da die vielfältigen Möglichkeiten der Versorgung und die Berücksichtigung aller individuellen Umstände die Auswahl, den Vergleich und die Beurteilung der Produkte erschwert, wurden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen in Zusammenarbeit mit dem MDS (Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.) und dem BVMED (Bundesverband Medizintechnologie e.V.) drei spezielle Erhebungsbögen für Sitz- und Liegehilfen entwickelt und als Anlage zur Produktgruppe 11 des Hilfsmittelverzeichnisses veröffentlicht und die Anwendung durch die Spitzenverbände der GKV innerhalb der Definition der Produktgruppe empfohlen. Download unter www.mds-ev.de/Welches_Produkt.htm.