3.6 Prophylaktische Maßnahmen

Ausgehend von dem „Dekubitusrisiko-Modell“ (16) zielen prophylaktische Maßnahmen darauf ab, die konstante bzw. unveränderte Einwirkung von Druck, Reibung und Scherkräften an gefährdeten Körperregionen zu vermeiden oder zu minimieren und die Haut- und Gewebetoleranz zu erhöhen.

3.6.1 Maßnahmen zur Druckverteilung/Druckentlastung

Wenn Personen nicht mehr selbstständig in der Lage sind (z.B. bei Immobilität oder unterdrückten bzw. fehlenden Mikrobewegungen), auf eine druckbedingte Belastung des Gewebes ausreichend zu reagieren, dann sind diese auf pflegerische Hilfe angewiesen.

Zeitlich begrenzte Druckentlastung ist möglich
durch Frei- und/oder Weichlagerung.

Der Sinn der Freilagerung (siehe "Temporäre Freilagerung") besteht darin, dass die Körperregionen, auf die längere Zeit Druck eingewirkt hat, über eine Folgezeit druckentlastend gelagert werden. Die Lagerung muss nicht immer passiv durch eine Pflegekraft erfolgen, sondern sollte sich nach den vorhandenen Bewegungsmöglichkeiten des Pflegebedürftigen richten, sie sind bewusst in die Pflege einzubeziehen. So kann beispielsweise eine sitzende Person aufgefordert werden, in regelmäßigen Abständen aufzustehen oder die Sitzhaltung zu ändern (ggf. mit wiederkehrender Aufforderung). Die Lagerungsintervalle richten sich nach der Gewebetoleranz. des jeweiligen Patienten. Allerdings gibt es für die Lagerungsintervalle kaum wissenschaftlich fundierte Empfehlungen (16, 17, 30).

Ein wichtiges Lagerungsprinzip ist, dass die Auflagefläche so groß wie möglich sein sollte, damit das Körpergewicht auf eine größere Fläche verteilt wird. Die Last über Knochenvorsprüngen sollte minimiert werden (31). So ist beispielsweise die 30°-Lagerung der 90°-Lagerung vorzuziehen (16).

Weichlagerung bedeutet, dass das Gewebe nicht gänzlich druckentlastet wird, der Druck jedoch durch den Einsatz von weichen Hilfsmitteln auf eine größere Auflagefläche verteilt wird. Gebräuchlich ist der Einsatz von Antidekubitusprodukten (Matratzen, Sitzkissen und Auflagen). Bei Weichlagerung ist zu beachten, dass durch das Einsinken in das weiche Hilfsmittel ggf. eine Fixierung der betroffenen Körperregion (= Immobilisation) entsteht. Selbst im Wasserbett, das naturgemäß die Gewichtskraft auf die größtmögliche Hautfläche verteilt, wird der kapillare Verschlussdruck im Gewebe erreicht und überschritten. Also auch hier kommt man ohne Umlagerung und somit regelmäßige Veränderung der Krafteinwirkung nicht aus.

Es gibt eine unüberschaubare Fülle sogenannter Antidekubitus-Hilfsmittel. Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass dekubitusgefährdete Personen, die auf Spezialmatratzen (z.B. Wechseldruck oder viskoelastische Schaummatratzen), gelagert werden, im Vergleich zu gefährdeten Personen, die auf „Standardmatratzen“ gelagert werden, weniger häufig Dekubitus entwickeln (30, 32).

Antidekubitus-Hilfsmittel befreien nicht von einer individuellen, regelmäßigen Lagerung. Auch auf Antidekubitus-Hilfsmitteln muss der Patient gelagert werden!

3.6.2 Maßnahmen zur Verminderung von Reibung und Scherkräften

Gewichtsbelastetes Gewebe führt immer auch zu Scherung besonders in den Übergangszonen. Demzufolge wird Gewebe nicht nur durch anhaltenden Druck, sondern auch durch Scherkräfte geschädigt.

Des Weiteren entstehen Scherkräfte auch dann, wenn sich der Körper oder einzelne Körperteile aufgrund der Schwerkraft in eine bestimmte Richtung bewegen, die äußere Haut jedoch am Lagerungsmittel „festklebt“. Das ist typischerweise dann der Fall, wenn bettlägerige Personen, die ihre eigene Körperlage nicht mehr selbstständig kontrollieren können, bei aufgestelltem Kopfteil zum Fußende rutschen. Das Gewebe wird ähnlich wie beim Vorgang des „Waschlappenauswringens“ gequetscht, Gewebeschichten gegeneinander verschoben und der Kapillarfluss verlegt. Es sind meist innenliegende, tiefere Gewebsschichten betroffen (18). Eine sinnvolle Prophylaxe besteht darin, die Lagerung korrekt (z.B. Hüftabknickung) und gewebeschonend durchzuführen (16, 31). Jede Lagerung sollte so abgeschlossen werden, dass sie von den Betroffenen akzeptiert wird. Es ist regelmäßig zu kontrollieren, dass in der veränderten Position wenige Scherkräfte auftreten.

Reibung wirkt insbesondere durch mechanische Beanspruchung der äußeren Hautschichten. „Schleift“ beispielsweise das Gesäß oder die Ferse über das Laken, dann kann es zum Abrieb der Epidermis kommen. Danach ist diese Hautstelle empfindlicher gegenüber weiteren Reizen (z.B. Feuchtigkeit). Reibung ist insbesondere durch adäquate Mobilisations- und Lagerungstechniken vermeidbar. Es gibt Hinweise, dass schädliche Lagerungstechniken (z.B. Hochziehen im Bett ohne Assistenz) die Dekubitusinzidenz erhöhen (34). Hautschäden durch Reibung betreffen insbesondere die oberen Hautschichten (18).

3.6.3 Maßnahmen zur Erhöhung der Haut- und Gewebetoleranz

Es gibt theoretische Überlegungen, die Haut und/oder das darunter liegende Gewebe gegen Druck, Reibung und Scherkräfte widerstandsfähiger zu machen. In der Folge soll sich die Toleranz des Gewebes gegenüber diesen extrinsischen Faktoren erhöhen (16, 34). Dafür werden im Wesentlichen zwei Maßnahmen diskutiert: Ausgleich von Ernährungs- und Flüssigkeitsdefiziten und Hautpflege (16, 34).

3.6.4 Ernährung

Es gibt bislang wenig wissenschaftliche Belege dafür, dass der Ernährungszustand einen Einfluss auf die Dekubitusinzidenz hat (29, 34, 35). Häufig wird jedoch eine direkte kausale Beziehung zwischen Ernährung und Dekubitusentstehung angenommen. Die wissenschaftliche Grundlage für diese Annahme fehlt, da bisher keine qualitativ hochwertigen Studien vorliegen, die einen Zusammenhang zwischen Mangelernährung und erhöhter Dekubitusinzidenz nachweisen. Dennnoch scheint die Annahme plausibel, dass es einen Zusammenhang zwischen Ernährung und Dekubitusentstehung gibt (16, 36). Schwindet Lagerfett, so vermindert sich die Gewebetoleranz.*

* Hinweis: Zur weiteren Information siehe „Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen“, Juli 2003, Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS), Download in der dortigen Datenbank SINDBAD.

3.6.5 Medizinische Hautpflege

Der medizinischen Hautpflege wird im Rahmen der Dekubitusprävention ebenfalls hohe Bedeutung beigemessen. Dabei soll zum einen die Haut vor keratolytischen Reizen (z.B. Feuchtigkeit) geschützt und zum anderen durch die Applikation von Pflegemitteln die extrazelluläre Matrix der Dermis widerstandfähiger gemacht werden. Dass die Haut durch anhaltende Feuchtigkeit (z.B. starkes Schwitzen, Urin- und/oder Stuhlinkontinenz) in ihrer Toleranz gegenüber mechanischen Faktoren geschwächt und/oder geschädigt wird, steht außer Zweifel. Die Studienlage zur Bedeutung der Hautfeuchtigkeit für die Dekubitusentstehung ist jedoch uneinheitlich. So ist es beispielsweise umstritten, ob Inkontinenz zu Dekubitus führt oder nicht (16, 36). Unabhängig davon tragen prophylaktische Maßnahmen, die permanenter Hautfeuchtigkeit vorbeugen, zur Förderung der Hautgesundheit bei.

Evidenzbasierte Aussagen zum Einsatz bestimmter Hautpflege- und Hautreinigungsmittel sind kaum möglich (16, 38). Es gibt Hinweise, dass Stuhlgang und/oder Urin bei inkontinenten Personen nicht mit alkalisch wirkenden Seifen entfernt werden sollten, da diese den pH-Wert der Haut zusätzlich negativ beeinflussen und die Haut austrocknen (38, 39).

Die derzeitigen Empfehlungen zur Hautpflege führen aus, die Haut sauber und trocken zu halten. Bei sehr trockener Haut sollen feuchtigkeitsspendende Cremes oder Lotionen aufgetragen werden; die Reinigung nur unter Verwendung pH-neutraler Produkte (16, 30, 38) erfolgen. Manipulationen an der Haut (z.B. Massage, „Anregung“ der Durchblutung) sollen unterbleiben, da dadurch die Haut mit schon geschädigter Basalmembran weiter geschwächt wird (16, 34).

3.6.6 Dekubitusprophylaxe unter schmerztherapeutischen Aspekten

- Schmerzdokumentation und Schmerzmessung -

Nicht nur der Schmerz selbst kann in direkten Zusammenhang mit der Dekubitusentstehung gebracht werden, sondern auch die Schmerztherapie. Dies ist ein Grund, warum Schmerztherapie mit äußerster Sorgfalt gewählt und der Betroffene auch nach der Erstellung eines erfolgreichen Therapiekonzeptes (siehe Kasten am Ende dieses Absatzes) hinsichtlich der Dekubitusprophylaxe sorgfältig betreut werden muss. Bei chronischem Schmerz ist daher zu beachten:

• Zu Beginn einer Schmerzmedikation kann es möglich sein, dass der Betroffene nach längerem schmerzbedingtem Schlafentzug in einen tiefen Erschöpfungsschlaf fällt. Unter opioiden wie nichtopioiden Schmerzmittel muss beobachtet werden, ob der Patient eigenständig Lagekorrekturen vornimmt; wenn nicht, sind Lagerungsmaßnahmen durchzuführen.
  
  
• Bei opioiden Schmerzmitteln ist die sedierende Wirkung - bei einer Dosierung über den schmerzlindernden Bedarf hinaus - zu beachten. Bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist ein langsames Herantasten an die Bedarfsdosis durch vorsichtiges Höherdosieren erforderlich. Es wird angestrebt, eine Kombinationstherapie von nichtopioiden mit opioiden Schmerzmitteln zu erstellen.
  
  
• Fällt der Betroffene im Verlauf der Therapie durch zunehmende Apathie und Müdigkeit auf, dann ist die Dosierung der opioiden Schmerzmittel zu hinterfragen. Es ist möglich, dass Veränderungen im Krankheitsverlauf das Ausmaß der Schmerzen reduziert und dadurch der Bedarf an Schmerzmitteln sinkt. Die Schmerztherapie muss immer dem aktuellen Bedarf angepasst werden!
  
  
• Oral verabreichte Medikamente sind generell nach einem festen Zeitschema einzunehmen, um die Medikamentenkonzentration im Blut im therapeutischen Bereich zu halten und Konzentrationsspitzen oder Unterversorgung zu vermeiden. Bei oral verabreichten Opioiden können Konzentrationsspitzen zu zeitweiliger Apathie führen und in der Folge zu reduzierter Bewegung.
  
  
• Bei Betroffenen mit akuten Schmerzen, z.B. als Folge von Operationen oder Verletzungen, ist im Verlauf des Heilungsprozesses mit einer Abnahme der Schmerzen zu rechnen. Im Allgemeinen wird der Bedarf an Schmerzmitteln bei diesen Patienten im Verlauf der Heilung geringer. In einigen Kliniken gibt es für die ersten postoperativen Tage ein Schema, nach welchem Schmerzmittel verabreicht werden. Es ist immer darauf zu achten, dass der Betroffene bedarfsgerecht mit Schmerzmitteln versorgt ist!
  
  
• Für eine patientenkontrollierte Analgesie werden i.d.R. PCA-Pumpen eingesetzt, die mit einem opioiden Schmerzmittel gefüllt sind. Der Patient kann sich über einen intravenös liegenden Zugang eine bestimmte Menge des Schmerzmittels verabreichen. PCA bedeutet patientenkontrollierte Analgesie. Der Patient fordert immer dann eine Dosis ab, wenn er den Bedarf sieht. Pflegekräfte oder Angehörige sollten keinesfalls in guter Absicht bei einem schlafenden oder vermeintlich schmerzgeplagten Patienten eine Applikation auslösen. Es besteht die Gefahr des Dekubitus, weil der Patient keine Empfindung mehr wahrnimmt, die ihn zur Lageänderung motiviert, des Weiteren besteht das Risiko der Überdosierung von Schmerzmitteln, was im schlimmsten Fall eine Atemdepression zur Folge hat.
  
  
• In vielen Kliniken wird inzwischen zur postoperativen Schmerztherapie ein Periduralkatheter gelegt. Dies erfolgt häufig bei Operationen im Bauchraum oder der unteren Extremitäten. Die sorgfältige Dosierung und die Wahl der Medikamente führt dazu, dass der Patient in seiner Motorik nicht eingeschränkt wird, aber schmerzfrei ist. Ein Vorteil ist, dass der Patient keinen weiteren Schmerzmittelbedarf hat und er mit vergleichsweise geringen Schmerzmitteldosen schmerzfrei ist. Folge der Schmerzfreiheit ist, dass er sich sehr gut selbst bewegen kann. Ein möglicher Nachteil ist, dass der Patient durch die reduzierte Sensibilität im Bereich des Gesäßes oder der unteren Extremitäten die Notwendigkeit einer Lagekorrektur nicht spürt. So besteht Gefahr, an den Fersen oder dem Gesäß einen Dekubitus zu entwickeln. Der Patient sollte aufgefordert werden, Lagekorrekturen selbst vorzunehmen. Wenn ihm dies nicht möglich ist, müssen Lagerungsmaßnahmen durchgeführt werden!
  
  Hier ist es wichtig, regelmäßig die Mobilitätsbereitschaft des Patienten zu prüfen, um eine Einschränkung der Bewegungsfähigkeit, etwa infolge einer Lageveränderung des Periduralkatheters, frühzeitig zu erkennen und den zuständigen Schmerztherapeuten zu benachrichtigen.
  
  

3.6.7 Fazit zur Schmerztherapie

Schmerzpatienten haben ein höheres Risiko einen Dekubitus zu entwickeln. Um Schmerzen zu vermeiden, bewegen sie sich weniger. Schmerzmittel sind aber nicht zwangsläufig als Ursache für das Entstehen eines Dekubitus zu betrachten. Die Schmerztherapie sollte immer wieder auf ihre Effizienz hin überprüft werden, um Unter- sowie Überdosierung zu vermeiden. Eine unkontrollierte Schmerztherapie wirkt sich negativ auf den Erfolg einer Dekubitusprophylaxe aus.

Schmerz ist nicht nur mit Hinblick auf das Dekubitusrisiko zu therapieren. Weitere Komplikationen, die sich aus der Schonhaltung und der damit verbundenen Immobilität ergeben können, sind Thrombosen oder Kontrakturen. Schmerzbedingte Schonatmung führt ebenso wie die Schonhaltung zu einem erhöhten Pneumonierisiko. Aus all diesen Gründen muss eine adäquate Schmerztherapie angestrebt werden.

Der mit Schmerzen einhergehende Stress

• wirkt belastend auf das Herz-Kreislaufsystem. Blutdruck und Herzfrequenz steigen.
• wirkt auf den Magen-Darmtrakt durch verminderte Darmtätigkeit, bis hin zur Verstopfung. Es besteht die Gefahr eines Magengeschwürs bzw. Ileus.
• wirkt auf den Gesamtstoffwechsel. Cortisol wird ausgeschüttet, der Blutzuckerspiegel steigt, die Stoffwechsellage wird katabolisch, was die Wundheilung negativ beeinflusst.
• belastet die Psyche.
  

Anhaltender Schmerz kann ohne adäquate Therapie chronisch werden. Er muss bereits aus diesem Grund therapiert werden. Ethisch-humanitäre und rechtliche Gründe untermauern den Anspruch eines jeden Patienten auf adäquate Schmerztherapie. Unterlassene Schmerztherapie kann wie auch die nicht adäquate Dekubitustherapie als unterlassene Hilfeleistung (§ 323c StGB) oder vorsätzliche oder fahrlässige Körperverletzung durch Unterlassung (§§ 223, 230 StGB) bewertet werden.

3.6.8 Schlussfolgerungen

Basierend auf diesen Hintergrundinformationen wird deutlich, dass viele Interventionen zur Dekubitusprophylaxe auf dem Evidenzniveau der tradierten Expertenmeinung oder des Konsens beruhen. Diese Tatsache sollte bei der Formulierung von konkreten Handlungsanweisungen bedacht werden. So ist zum Beispiel das oft praktizierte Vorgehen, ab einem bestimmten Cut-Off-Punkt einer Dekubitusrisikoskala bestimmte prophylaktische Maßnahmen vorzuschreiben (z.B. Einsatz einer Wechseldruckmatratze) nicht logisch begründbar.

Stattdessen muss vor dem Hintergrund der bekannten ätiologischen Faktoren individuell entschieden werden, welche prophylaktischen Maßnahmen in welchem Umfang durchgeführt werden sollen. Die kontinuierliche Hautinspektion ist dabei die wichtigste Maßnahme, den Erfolg der Interventionen zu überprüfen. Dazu muss der Patient umgedreht werden, weil nur so die kritischen Stellen eingesehen werden können.

3.6.9 Bewegungs- und Wahrnehmungsförderung als Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe

3.6.9.1 Einführung

Dass langanhaltender Druck und hohe Scherkräfte die Entstehung eines Dekubitus verursachen ist sicherlich unumstritten. Insofern zielen auch einige der vorbeugenden Maßnahmen traditionell genau auf diese Faktoren ab. So werden gefährdete Menschen in individuellen Zeitintervallen gelagert und es werden Hilfsmittel eingesetzt, die nach dem Arbeitsprinzip der Weichlagerung oder der Wechsellagerung (siehe "Weichlagerung" ff.) funktionieren. Grundsätzlich sollen demnach der Druck und die Scherkräfte, die auf das Gewebe wirken, entweder auf eine größere Fläche oder im Falle der Wechsellagerung, in entsprechenden Zeitintervallen von den gefährdeten Hautpartien auf anderen Gewebeareale verteilt werden. Durch diese und andere präventive Maßnahmen wird die Entstehung eines Dekubitus in aller Regel durchaus verhindert.

Es stellt sich die Frage, warum der schädigende Druck und die einhergehenden Scherkräfte überhaupt die Möglichkeit haben, über einen entsprechend langen Zeitraum auf den Patienten wirken zu können.

Die Antwort liegt in den meisten Fällen in der unzureichenden Eigenbeweglichkeit der Patienten und / oder in ihrem Unvermögen, entsprechende Reize, z.B. Schmerzen, wahrnehmen zu können. Aus diesem Grund sollte dem Bereich der Bewegungs- und Wahrnehmungsförderung als Dekubitusprophylaxe besondere Aufmerksamkeit im Versorgungsprozess der betroffenen Menschen geschenkt werden. Auch bei Anwendung von Hilfsmitteln zur Dekubitusprophylaxe und -therapie muss weiterhin individuell gelagert werden!

Bewegung und Wahrnehmung stehen in einem engen kausalen Zusammenhang - sie bedingen sich gegenseitig!

Die enge Wechselwirkung von Bewegung und Wahrnehmung wird normalerweise tagtäglich am eigenen Leib erfahren. Sie bilden ein Paar, in dem das eine Element nicht auf das andere verzichten kann. Bewegungslosigkeit wird auch schnell zur Wahrnehmungslosigkeit. Denn Informationen über den Körper erhält der Mensch über den Körper. Diese Erfahrung verschafft er sich über körperliche Aktivität, also durch Bewegung. Das heißt: Handlungen bieten dem Menschen eine Rückmeldung über den eigenen Körper - er ist somit sein eigener „Körperbewusstseinunterhalter“.

Unumstritten ist, dass ohne Bewegung Leben nicht möglich ist. Die Entwicklung der menschlichen Funktionen ist - beginnend mit der ersten Zellteilung - abhängig von Bewegung. Die Unabdingbarkeit von Bewegung bei der Herztätigkeit, Atmung, Verdauung und Blutzirkulation ist hinlänglich bewiesen. Die Funktion der Sinnesorgane, geistige und interaktionelle Fähigkeiten sind ebenfalls von Bewegung abhängig (jedoch weniger offensichtlich). Durch Bewegung bezieht sich der Mensch auf seine Umgebung und verändert sie.

Ernstzunehmende Folgen von Bewegungseinschränkungen sind neben den schwerwiegenden somatischen Störungen der Verlust des Selbstbildes, Hilflosigkeit und Abhängigkeit. Die Einschränkung der Eigenbewegung bewirkt darüber hinaus sehr schnell eine dramatische Veränderung der Selbstwahrnehmung. Langes Liegen, insbesondere auf sehr weichen Unterlagen, führt zu einem unmittelbaren Verlust von Körpergefühl. Die eigenen Körperkonturen verschwinden – sie werden nicht mehr gespürt. Der Körper verliert sich und wird unbestimmt. Reizdeprivation führt zu einer Verstärkung dieses Prozesses bezüglich des eigenen Körpers und infolgedessen der eigenen Person. Sie wirkt sich folgeschwer auf die Gesamtpersönlichkeit aus. Die Signalgeber des neuronalen Netzwerkes adaptieren und verhindern somit Selbstorganisation und Selbststabilisierung des Menschen.

3.6.9.2 Negative Auswirkungen des dauerhaften Liegens

In den letzten Jahren sind die negativen Auswirkungen von Immobilität auf Organsysteme, die Sensorik und die Psyche weitreichend erforscht worden. Nachfolgend werden die entsprechenden Auswirkungen kurz dargestellt.

3.6.9.3 Maßnahmen zur Bewegungs- und Wahrnehmungsförderung im Hinblick auf die Dekubitusprophylaxe

Wie bereits oben beschrieben, sind die meisten Patienten mit Dekubitus in ihrer aktiven Bewegungsfähigkeit und/oder Wahrnehmung reduziert. Das Unvermögen der Bewegung und Wahrnehmung betrifft einzelne Körperteile, oft jedoch den ganzen Körper. Durch Immobilität fehlen wichtige Voraussetzung zur Gesunderhaltung der Haut. Die Hautgesundheit und ihre Widerstandsfähigkeit stehen im unmittelbaren Zusammenhang mit Bewegung. Bewegung und Mobilisation nach gewebeschonenden Prinzipien stabilisieren die Hautsituation. Durch die Bewegungsförderung:

• werden Muskelgruppen aktiviert,
• wird Durchblutung verbessert,
• erhöht sich Hautsensibilität.

Zur Bewegungs- und Wahrnehmungsförderung existieren mehrere, in den pflegerischen Prozess hervorragend integrierbare therapeutische Konzepte. Einige dieser Konzepte sind im deutschsprachigen Raum seit vielen Jahren in vielen Bereichen der Pflege, Rehabilitation und Sonderpädagogik etabliert und erfreuen sich immer größerer Akzeptanz. Für die Pflege wesentliche Konzepte sind:

• die Kinästhetik,
• das Bobath-Konzept,
• die Basale Stimulation und
• das Aktivitas-Pflegekonzept.

3.6.9.4 Bewegungsfördernde Maßnahmen im pflegetherapeutischen Prozess bezogen auf die Dekubitusprävention

Folgende Aspekte und Maßnahmen dienen der Förderung von Eigenbewegung:

• Die Bewegungsressourcen des Patienten müssen gründlich und standardisiert ermittelt und dokumentiert werden. Bei der Ermittlung der Beweglichkeit sind alle Bewegungsebenen zu überprüfen.
  
  
• Die motorischen Angebote müssen sich primär an physiologischen Bewegungsmustern orientieren. Ausnahmen können sich beispielsweise durch Bewegungseinschränkungen aufgrund frischer Operationswunden und Schmerzen darstellen.
  
  
• Durch die Anbahnung von physiologischen Bewegungsmustern findet motorisches Lernen statt. Entsprechende neuronale Netze werden geknüpft.
  
  
• Sobald der Patient nicht mehr zu einer effizienten Eigenbewegung in der Lage ist oder diese nur noch unzulänglich selbstständig durchführen kann, muss ein passives Bewegen auf allen Gelenkebenen erfolgen.
  
  
• Positionswechsel (Lagerungen) müssen stets unter Einbeziehung von Bewegungen auf allen Bewegungsebenen stattfinden.
  
  
• Die Gelenke des Patienten müssen nach Möglichkeit freigehalten werden. Das bedeutet: auf die Nutzung von Lagerungsmaterialien unter den Gelenken ist zu verzichten, um einerseits einen größtmöglichen Raum für die vorhandene Restmobilität zu gewähren und andererseits eine unphysiologische Stellung der Gelenke zu verhindern. Es besteht die Gefahr der Kontrakturenbildung!
  
  
• Es muss dem Patienten eine Position angeboten werden, die ihm eine möglichst große Auflagefläche bietet.

Last but not least: Lagerungsmaterialien sind unter dem Aspekt der Körperbildorientierung auszuwählen, um eine gute Ausgangslage für die Eigenbewegung zu schaffen.