4.3 Therapeutische Maßnahmen

Nach der Datenerhebung wird das therapeutische Vorgehen geplant. Die wichtigsten Maßnahmen sind:

• Wundabdeckung,
• Schmerzlinderung,
• Mobilitätsförderung,
• Geruchsbindung,
• Absorption des Wundexsudates,
• Inkontinenzbehandlung.

Die Planung der Maßnahmen muss mit dem betroffenen Patienten und u.U. mit den Angehörigen gemeinsam besprochen werden.

Die Planung der Dekubitusbehandlung muss die individuellen wund- und therapiebedingten Beeinträchtigungen und die therapeutischen Maßnahmen der Grunderkrankung berücksichtigen. Um weitere Schäden zu vermeiden, sind Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe einzuplanen. Ebenfalls gemeinsam besprochen werden muss, wie die medizinischen Verordnungen für wundspezifische Erfordernisse umgesetzt werden können.

Es empfiehlt sich, die am Krankenbett tätigen Pflegekräfte in die Maßnahmenplanung einzubeziehen, da sie die therapiebedingten Einschränkungen und Belastungen des Patienten kennen. Sie können die Besonderheiten des Einzelfalles am besten ins Wundteam einbringen und so Diskussionen um Wohlverhalten (Stichwort: „mangelhafte Compliance“) vermeiden helfen.

Oberste Priorität ist die Linderung der Beschwerden. Dabei ist es wichtig, dass sich die resultierenden Maßnahmen angemessen in den Alltag des Dekubituspatienten integrieren lassen.

4.3.1 Wundspezifische Maßnahmen zur Dekubitusbehandlung

Die wichtigsten Maßnahmen der Dekubitusbehandlung sind:

• Zeitgemäße Lagerung,
• Druckentlastung,
• Förderung der Eigenbewegung,
• Ernährungsoptimierung,
• Phasengerechte feuchte Wundversorgung,
• Rezidivprophylaxe,
• Schutz der an die Wunde angrenzenden Hautbereiche,
• Behandlung von Inkontinenz.

Die Pflegekraft, wie jeder Partner im Team, muss sich hier der Herausforderung stellen, interdisziplinär und interprofessionell zu arbeiten, da die Versorgung eines Patienten mit Dekubitus die Zusammenarbeit von Pflegefachkräften, Ärzten, Ernährungsberatern, Physiotherapeuten, Orthopädietechnikern, Apothekern und ggf. Psychologen erfordert.

4.3.2 Hygienische und fachgerechte Wundversorgung

Zur fachgerechten Wundversorgung durch Pflegepersonen gehört:

1. Infektionsprävention,
2. Infektionsbekämpfung,
3. Débridement (ausgenommen: chirurgisch),
4. Wundreinigung,
5. Anlegen der Wundauflagen,
6. Sachgerechter Verbandwechsel,
7. Hautschutzmaßnahmen.

Gemäß den Ausführungen des Expertenstandards Chronische Wunden (DNQP 2008) folgt die Vorgehensweise bei der Wundversorgung den Prinzipien der Antiseptik. Beim Verbandwechsel müssen sterile Handschuhe, sterile Verbandmaterialien und sterile Pinzetten verwendet werden.

Das Robert-Koch-Institut empfiehlt 2005 folgende Vorgehensweise:

1. Vor dem Verbandwechsel Händedesinfektion.
2. Zum Entfernen des durchfeuchteten Verbandes keimarme Einmalhandschuhe tragen.
3. Festsitzende Wundauflagen mit steriler Pinzette entfernen.
4. Anschließend Einmalhandschuhe entsorgen.
5. Erneute Händedesinfektion.
6. Wundbehandlung in Non-Touch-Technik mit sterilen Instrumenten oder sterilen Handschuhen.
7. Spülen der Wunde nur mit sterilen Lösungen (Haltbarkeit beachten!).
8. Instrumente unter Vermeidung einer Kontamination der Umgebung sofort sicher entsorgen

Angebrochene Sterilverpackungen sind nach dem Verbandwechsel zu verwerfen.

4.3.3 Verbandmittelversorgung

Zur Abdeckung der Wunde kommen folgende Mittel unterschiedlicher Hersteller zum Einsatz:

Alginate, Hydrokolloide, Hydrogele, Schaumverbände, silberhaltige Hydrokolloide und Schaumverbände, analgetikahaltige Schäume und antibakteriell wirkende Wundauflagen. Die entsprechenden Verordnungen sollten vom Arzt so ausgestellt werden, dass der Verbrauch auch bei eventuellen Therapieanpassungen ökonomisch vertretbar bleibt.

Welche Wundabdeckung im individuellen Fall richtig ist, wird in Schulungsprogrammen und Fortbildungsveranstaltungen vermittelt (z.B. Dortmunder Wundforum, Akademie für zertifiziertes Wundmanagement etc.)

4.3.4 Schulung - Beratung - Anleitung

Um den betroffenen Patienten und dessen Angehörige in die Therapie aktiv einbeziehen zu können, muss ihnen Wissen und Information über die Erkrankung bzw. ihre Wunde vermittelt werden.

• Die Schulung muss allgemeine und krankheitsspezifische Beratung umfassen.
  
  
• Zu den allgemeinen Beratungsinhalten zählen beim Dekubitus beispielsweise der Bewegungsmangel als Wundursache, die Verwendung sterilen Verbandmaterials beim Verbandwechsel, die richtigen Erwartungen zum zeitlichen Verlauf der Wundheilung, Bedeutung der Schmerzbehandlung, die Pflege angrenzender Hautregionen, Fragen der Ernährung sowie die Erschwernis der Wundheilung durch Entleerungsstörungen von Blase und Darm (Inkontinenz).
  
  
• Die speziellen, krankheitsspezifischen Inhalte befassen sich u.a. mit Empfindungsstörungen als Folge der Grunderkrankung, mit Lagerungsmaßnahmen und der Bewegungsförderung sowie dem richtigen Umgang mit Antidekubitus-Hilfsmitteln.
  
  
• Erlernen des berührungsfreien Arbeitens (Non-Touch-Technik), das heißt, das Entfernen der Wundauflage ohne die Wunde mit der Hand oder den Instrumenten zu berühren, selbst wenn mit sterilen Handschuhen und steriler Pinzette gearbeitet wird.
  
  
• Die Pflegefachkraft kann ggf. den Betroffenen und seine Familie bei der Kontaktaufnahme zu anderen Organisationen, Experten und Selbsthilfegruppen unterstützen.
  
  

4.3.4.1 Sicht des Patienten

Die Therapie soll vom Patienten als partnerschaftlich erlebt werden. Patient und Angehörigen dürfen nicht überfordert werden. Sollten Patient bzw. pflegende Angehörigen nicht mit der Wundversorgung wie Verlaufskontrolle, Lagerungsmaßnahmen und Verbandwechsel zurechtkommen, muss die Pflegefachkraft dies kurz- oder auch längerfristig übernehmen.

4.3.4.2 Sicht der Pflegekraft

Pflegefachkräfte tragen die Durchführungsverantwortung für die ärztlich angeordnete Wundversorgung. Sollten die ärztlichen Anordnungen allerdings nicht dem aktuellen Wissenstand entsprechen, sind derartige Maßnahmen zurückzuweisen. So ist beispielsweise die Nutzung von unsterilen Verbandstoffen strikt abzulehnen.

• Die Koordination der Maßnahmen zur Dekubitusbehandlung kann durch die Pflegekraft erfolgen.
  
  
• Durch die Verantwortung für die Koordination der eigenen, aber auch der anderen Fachkräfte gewährleistet die Pflegefachkraft eine nachhaltige Versorgung bei der Dekubitusbehandlung.
  
  
• Im Rahmen dieser Verantwortung integriert sie die Bedürfnisse des Betroffenen und seiner Angehörigen, da heutzutage nur die Pflegefachkraft über umfassende Kenntnisse über die individuelle Lebenssituation des Patienten verfügt.
  
  
• Unter der Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände des Patienten sorgt die Pflegefachkraft so für eine abgestimmte Umsetzung der therapeutischen Maßnahmen. Dazu zählen beispielsweise auch Schmerzmittelgaben und Therapiezeiten z.B. bei Lagerungsmaßnahmen.
  
  

4.3.4.3 Sicht des Arztes

Der Arzt ist Verordner der Therapiemaßnahmen. Er wird seine Verordnung entsprechend dem Schweregrad der Dekubitalulzera z.B. auf der Basis einer modernen feuchten Wundbehandlung aufbauen. Idealerweise werden die Wundauflagen/Verbandmittel entsprechend den Wundverhältnissen und Wunderfordernissen ausgewählt und in Kooperation mit den Wundexperten der Pflege angewendet. Die regelmäßige kritische Beurteilung des Heilungsverlaufs muss einmal durch die ausführende Pflegekraft und in regelmäßigen Abständen auch vom Arzt erfolgen.

Zu den Aufgaben des Arztes gehören:

• Durchführung eines mechanischen Débridements unter ausreichender Schmerzbehandlung (suffizienter Analgesie), ggf. durch einen Chirurgen, wenn es sich ärztlich/allgemeinmedizinisch nicht durchführen lässt.
  
  
• ggf. Zuführung zur plastischen Deckung,
  
  
• Verordnung/Organisation von Behandlungspflege,
  
  
• Verordnung aller indizierten Verbandmaterialien und notwendigen Hilfsmittel,
  
  
• Regelmäßige Überprüfung der Wunddokumentation bzw. des Heilungsverlaufs und ggf. Anpassung der Behandlungsstrategie
  
  
• Die Verordnungen zu Hilfsmitteln und Hilfs- und Verbandmaterialien sowie zu Lagerungsmaßnahmen sollten gemäß dem aktuellen Wissenstand (DNQP 2008) und der aktuellen Richtlinien erfolgen und im Team kommuniziert werden.
  
  
• Eine der wesentlichsten „Maßnahmen“ ist die enge Information und Kooperation im Team, um die optimale Wundbehandlung zu gewährleisten.
  
  

4.3.4.4 Sicht der Kostenträger

Der Kostenträger bzw. die Einrichtung muss dafür Sorge tragen, dass Hilfs- und Verbandmaterialien gemäß der Verordnung durch den Arzt zeitnah zur Verfügung stehen.

Es empfiehlt sich für alle Einrichtungen, mit einer speziell weitergebildeten Fachkraft im Bereich der Wundversorgung zusammen zu arbeiten. Diese sollte die vor Ort tätigen Pflegekräfte durch ihre Fachkompetenz unterstützen.

Weiterhin ist der Träger einer Einrichtung dazu verpflichtet, Materialien für einen hygienischen Verbandwechsel, z.B. sterile Instrumente, Schutzkleidung und Desinfektionsmittel vorzuhalten. Zur hygienisch fachgerechten Versorgung eines Dekubitus gehören folgende Materialen und Maßnahmen:

1. Schutzkleidung für alle am Patienten tätigen Personen,
2. Keimarme Einmal-Handschuhe,
3. Handdesinfektion,
4. Sterile Instrumente,
5. Sterile Wundauflagen,
6. Sterile Spülflüssigkeiten,
7. Korrekter Umgang mit Einmalprodukten,
8. berührungsfreies Arbeiten (Non-Touch-Technik).

Der Erfolg der Dekubitusbehandlung ist nicht nur von der Kompetenz der einzelnen Partner im Wundteam abhängig, sondern auch von ihrer Verfügbarkeit! Daher ist eine entsprechende Personalplanung unabdingbar.

4.3.5 Verlaufsdokumentation der Wundsituation

Die Verlaufsdokumentation verdeutlicht, ob die Gesamtheit der Maßnahmen zu einer Verbesserung der Wundsituation geführt hat.

• Nach jedem Verbandwechsel muss der Wundzustand dokumentiert werden. Eine Verlaufsdokumentation soll spätestens innerhalb eines Zeitraumes von zwei Wochen erfolgt sein. Die Abstände können individuell festgelegt werden, um beispielsweise zwischendurch durchgeführte wundbezogene Maßnahmen, etwa ein chirurgisches Débridement, zu dokumentieren.
  
  
• Die Pflegekraft soll regelmäßig pflegerische Fachexperten in die Begutachtung der Wunde einbeziehen. Die Verlaufsbeobachtung ist für das weitere Vorgehen bei der Dekubitustherapie von maßgeblicher Bedeutung.
  
  
• Spätestens alle vier Wochen muss überprüft werden, ob die Maßnahmen zur Wundversorgung erfolgreich waren und zur Reduktion der wund- und therapiebedingten Einschränkungen geführt haben. Dabei ist eine engmaschige Verlaufsdokumentation besonders hilfreich.
  
  
• Eine Änderung des Maßnahmenplans wird erforderlich, wenn:
  1. sich die Wundsituation verschlechtert hat,
  2. sich die persönliche Situation oder das Befinden des Betroffenen oder seiner Familie verschlechtert hat,
  3. der Betroffene und seine Angehörigen die geplanten Maßnahmen nicht unterstützen oder
  4. ein Behandlungsziel erreicht wurde und nun weitere, darauf aufbauende Schritte, und/oder prophylaktische
  Maßnahmen zur Vermeidung eines Rezidivs geplant werden müssen.

Leider sind die Fortschritte bei der Dekubitustherapie manchmal nur sehr gering und kaum wahrnehmbar. Aber selbst wenn kaum Fortschritte messbar geworden sind, ist durch eine glaubwürdige Zuwendung zum Patienten eine Steigerung seiner Lebensqualität erreichbar.

4.3.6 Antidekubitus-Hilfsmittel zur Prophxlaxe und Therapie

Um dem Entstehen eines Dekubitus entgegen zu wirken, muss ein in seiner Bewegungsfähigkeit eingeschränkter Patient so oft wie möglich gelagert werden. Wenn Zuwendungen durch pflegerische Maßnahmen nicht ausreichen bzw. aus medizinischen Gründen nicht konsequent genug ausgeführt werden können (z.B. Lagerung bei Schmerzpatienten), so können zur Prävention und zur Unterstützung der therapeutischen Maßnahmen Hilfsmittel gegen Dekubitus eingesetzt werden. Diese sollen die bereits erwähnten begünstigenden und ursächlichen Faktoren der Dekubitusentstehung vermeiden bzw. abschwächen. Hilfsmittel gegen Dekubitus dienen folglich der Vorbeugung bzw. unterstützen (begünstigen) die Behandlung von Dekubitalulzera bei immobilen bettlägerigen oder ständig sitzenden Menschen. Angeboten werden Hilfsmittel in unterschiedlichsten Ausführungen und Qualitäten. Für einen sinnvollen Einsatz und um eine therapiegerechte Versorgung zu gewährleisten, müssen die Produkte allerdings individuell, den jeweiligen Anforderungen gemäß ausgewählt werden.

Keines der genannten Hilfsmittel kann allerdings eine regelmäßige Zuwendung wie beispielsweise eine individuelle Lagerung eines immobilen Patienten ersetzten.

4.3.6.1 Auswahl von Antidekubitus-Hilfsmitteln

Aufgrund der vielfältigen Ursachen für die Entstehung von Dekubitalulzera kann keine einheitliche Empfehlung zur Verwendung bestimmter Produktarten, z.B. in Abhängigkeit bestimmter Risikostufen oder Dekubitusstadien, gegeben werden. Die Hilfsmittel dienen nicht isoliert der Wundbehandlung. Vielmehr soll durch die Entlastung der gefährdeten Stellen einem weiteren Fortschreiten eines Dekubitus vorgebeugt und bei bereits vorhandenen Dekubitalulzera durch Vermeidung bzw. Verminderung von Risikofaktoren der Heilungsprozess unterstützt werden.

Auch ist – wie leider von Kostenträgern häufig zur Vertragsgestaltung genutzt – eine Auswahl des Produktes allein nach dem Dekubitusstadium (auch Dekubitusgrad genannt) nicht sinnvoll. Der medizintechnische, prophylaktische oder therapeutische Aufwand lässt sich nicht anhand eines Dekubitusstadiums festlegen. Das Dekubitusstadium beschreibt nur das Ausmaß der Wunde und lässt keine Rückschlüsse auf die durchzuführende Hilfsmittelversorgung oder gar Pflege bzw. Therapie zu. Vielmehr müssen für die Auswahl des Hilfsmittels dessen Funktionseigenschaften auf den Verlust der Fähigkeiten des jeweiligen Patienten, auf die Funktionseinschränkungen der Grunderkrankung und auf die individuellen Behinderungen abgestimmt werden. Gleiches gilt analog für das Einschätzen eines Risikos, auch hier ist der ermittelte numerische Wert (s. Anhang, Risikoskalen) differenziert zu bewerten.

Ein allwirksames Antidekubitus-Hilfsmittel gibt es nicht! Kein Hilfsmittel kann die pflegetherapeutische Zuwendung ersetzen!

Der Einsatz eines Hilfsmittels richtet sich nach dem persönlichen, medizinischen und pflegerischen begründbaren Bedarf des Betroffenen. Für die Entscheidung, welches Hilfsmittel zum Einsatz kommt, sind nicht nur die druckentlastenden Eigenschaften relevant. Insbesondere sind die Pflege- und Therapieziele sowie die Grunderkrankung einzubeziehen. Dabei geht es z.B. um Wahrnehmungs- und Bewegungsförderung, Schmerzreduktion, Haltungsunterstützung sowie Sitz- und Liegequalität.

Die Antidekubitus-Hilfsmittel (= Hilfsmittel gegen Dekubitus) sollten nach folgenden Kriterien ausgewählt werden:

1. Prioritäten der Pflege- und Therapieziele unter Beachtung der Grunderkrankung und der körperlichen Fähigkeiten des Patienten,
2. Reserven der Eigenbeweglichkeit, so noch vorhanden,
3. Gewicht sowie der Konstitution des Betroffenen,
4. Soziales und pflegerisches Umfeld (z.B. Pflegesituation),
5. Akzeptanz des Patienten bezüglich seiner aktuellen Situation (= Compliance),
6. Bedienbarkeit und Anwenderfreundlichkeit sowie
7. Abwägung des zu erwartenden Nutzens.

Eine Hilfestellung können spezielle Erhebungsbögen zur Auswahl von Hilfsmitteln geben (s. Anhang, S. 115 ff).

Die US-amerikanische Versicherungsgesellschaft Aetna bietet unter www.aetna.com eine englischsprachige Auswahlhilfe für Anti-Dekubitus-Hilfsmittel  an.

4.3.6.2 Arbeitsprinzipien der Hilfsmittel gegen Dekubitus

Hilfsmittel gegen Dekubitus verwenden unterschiedliche Arbeitsprinzipien, um das Risiko der Entstehung eines Dekubitus zu senken bzw. seine Heilung zu beschleunigen / die Pflege des Patienten zu unterstützen. Hilfsmittel versuchen, die lokale mechanische Gewichtsbelastung zu verringern bzw. die Risikofaktoren der Dekubitusentstehung zu vermindern. Die marktgängigen Hilfsmittel kombinieren manchmal mehrere Arbeitsprinzipien, um einen möglichst hohen prophylaktischen und therapeutischen Nutzen zu erreichen.

Da die Optimierung eines Arbeitsprinzips aber andere Risikofaktoren verstärken kann, stellt ein Hilfsmittel gegen Dekubitus oft nur einen Kompromiss dar. Orientiert man sich an den Ursachen und den Risikofaktoren für Dekubitalulzera, sind folgende Arbeitsprinzipien zu definieren:

• Weichlagerung,
• Wechseldruck,
• Freilagerung,
• Wahrnehmungsförderung.
  
  

a) Entwicklungsgeschichtlicher Hinweis

Alle Arbeitsprinzipien haben einen kleinsten gemeinsamen Nenner: Sie müssen versuchen, die nachfolgend beschriebene Wirkung der Schwerkraft als Grundproblem für die Entstehung des Dekubitus auszugleichen.

Seit vor Millionen von Jahren die Bildung unseres blauen Planeten aus Sternenstaub zum Abschluss gekommen ist, ist seine Masse und somit seine Schwerkraftwirkung in etwa gleich geblieben. Diese Schwerkraft hat u.a. verhindert, dass das sich bildende Wasser in den Weltraum verdampft ist. Somit konnte sich Leben in den Wassern der Ozeane entwickeln. In Folge der Interaktion von Räubern und Beute, fressen und gefressen werden, haben Fische wie Einzeller „Aktuatoren“ von Zilien (Wimpern) bis Muskeln entwickelt, um Bewegung zu ermöglichen, sei es um zu jagen oder sei es um dem Fressfeind zu entrinnen. Leben war und ist somit elementar auf Bewegung angelegt:

Leben ist Bewegung / Bewegung ist Leben

Muskeln erlaubten den ersten Amphibien, auf das Land zu entkommen. Entwicklungsgeschichtlich hatte sich die Komplexität eines lebenden Organismus zum damaligen Zeitpunkt schon zu Blutkreislauf und Sauerstofftransportvehikeln (rote Blutkörperchen) entwickelt. An Land musste nun zusätzlich die Scherkraftwirkung beherrscht werden, die im Wasser kaum eine Rolle gespielt hatte (kaum Dichteunterschiede zwischen Zellflüssigkeit und umgebenden Wasser). Auf dem Trockenen in der Luft drückt die Gewichtskraft der flüssigkeitsgefüllten Zellen an den Kontaktstellen zwischen Boden und Stützskelett die Kapillaren in der Endstrombahn des Blutkreislaufs zusammen und verhindert das Strömen der roten Blutkörperchen. Die Kapillaren kollabieren und die Zellen werden von der Versorgung abgeschnitten.

Da man dem Naturgesetz Schwerkraft nicht entrinnen kann, hat die Evolution eine Art Vorratswirtschaft entwickelt, die Phasen von Stillstand im Kapillarbett zu überbrücken hilft. Aber die Toleranzzeiten sind endlich. Eine belastete Stelle muss durch Verlagerung des Körpergewichts regelmäßig entlastet werden. Nur durch den ständigen Wechsel zwischen Belastung und Entlastung wird die Versorgung der Zellen aufrecht erhalten. Somit zeigt sich auch hier, dass die Lebewesen elementar auf Bewegung angewiesen sind.

Man könnte nun meinen, dass der hohe arterielle Blutdruck beim Menschen schon für Durchströmung sorgt. Doch weit gefehlt. Um die Strecke zwischen Kapillarwand und Funktionszelle, die nach wie vor zur Versorgung aller Zellen durch einen Diffusionsgradienten überwunden werden muss, für die Moleküle so kurz wie möglich zu halten, sind die Kapillarwände dünn und gefenstert.

Der Blutdruck wird durch Drosseln (Arteriolen) im zuführenden Schenkel zum Kapillarbett stark heruntergeregelt. Daher bringen schon geringe Druckunterschiede die Kapillaren zum Kollabieren und das Blut fließt einfach in anderen nicht belasteten Bereichen um den zusammengedrückten Bereich herum.

Das alles bedeutet, dass wir selbst im Schlaf ständig in Bewegung sind und Körperregionen relativ zum Schwerkraftvektor völlig unbewusst immer wieder verlagern. Diese Bewegung wird u.a. von Sensoren in der Haut angestoßen. All das bedeutet allerdings auch, wenn Empfindungen durch eine Grunderkrankung wie z.B. der diabetogenen Neuropathie gestört werden und die Gewichtsverlagerung unterbleibt, werden die Toleranzzeiten überschritten, was zum Funktionsverlust der Zellen bis hin zum Absterben (Nekrose) führt (Dekubitus Grad I bis IV). Hier liegt das Risiko der Hilfsmittel, die den Patienten zu Immobilität verleiten. In jedem Fall muss sorgfältig überlegt werden, welches Prinzip zur Anwendung kommen soll.

b) Die Wirkung der Arbeitsprinzipien im Einzelnen

• Weichlagerung

Bei der Weichlagerung bewirkt die Gewichtskraft, dass an den Auflageflächen das Material der Matratze nachgibt und der Patient in das Hilfsmittel einsinkt. Die Auflagefläche vergrößert sich dadurch. Durch die größere Fläche nimmt der Druck auf der Haut und im Gewebe ab. Das Gewebe wird weniger stark komprimiert und gezerrt (Scherung), wodurch die Durchblutung in der Endstrombahn besser werden kann. Allerdings verschlechtert sich durch das Arbeitsprinzip Weichlagerung (Abb.9) gleichzeitig die Möglichkeit für den Patienten, Spontanbewegungen auszuführen. Weichlagerung fixiert die eingesunkenen Körperregionen durch zunehmende Umschlingung und behindert dadurch die Eigenbewegung.

• Luftgefüllte Weichlagerungssysteme

Diese Produkte werden (zum Teil mit Spezialgebläsen) mit unterschiedlichen Drücken aufgeblasen. Die Stauchhärte kann somit dem Gewicht des Patienten angepasst werden bzw. passt sich automatisch an. Sie wirken also nach dem gleichen Prinzip wie Weichlagerungssysteme aus Schaumstoff, ihr Vorteil ist die Anpassungsfähigkeit an das Patientengewicht und Patientenposition sowie die platzsparende Aufbewahrungsmöglichkeit. Es wird zwischen manuell zu regelnden und sich automatisch regelnden Systemen unterschieden. Letztere verfügen über unterschiedliche Sensortechnologien, die eine kontinuierliche, automatische Anpassung der Innendrücke der Hilfsmittel bei Lage- oder Positionierungsveränderungen der Patienten ermöglichen. Bei den manuell zu regelnden Systemen muss bei Positionswechsel die Druckeinstellung vom Anwender angepasst werden. Die Systeme verursachen ggf. Geräusche durch den Füllkompressor, bei Beschädigung der Luftzellen werden sie mit sofortiger Wirkung unbrauchbar.

• Kritische Anmerkungen zur Weichlagerung

Die Gewichtskraft ist im Schwerefeld der Erde so groß, dass selbst im Wasserbett bei größtmöglicher Auflagefläche einer Hälfte des Körpers der Kollapsdruck im Kapillarbett der Sakralregion immer erreicht wird. Nur in der Schwerelosigkeit (besser Gewichtslosigkeit) kann man dieser Massenwirkung entrinnen. Dies gilt besonders für kachektische Patienten, deren subdermale Fettschicht stark reduziert ist. Die Fixierung durch Einsinken behindert zudem die Eigenbewegungen, was bei Gebrechlichkeit und Schwäche die Dekubitusentstehung geradezu forciert.

• Wechseldruck bzw. Umlagerung

Unter Wechseldrucklagerung versteht man allgemein eine wechselnde Belastung und Entlastung quer zur Körperlängsachse, während Umlagerung üblicherweise eine Drehung oder Kippung um die Körperlängsachse bedeutet (Abb. 10).

• Intermittierende Entlastung (Wechseldrucksysteme) und luftgefüllte Seitenlagerungssysteme

Ein Pumpaggregat befüllt bzw. entlüftet unterschiedliche Luftkammern, die quer zur Hauptkörperachse angeordnet sind, wechselweise mit Raumluft, so dass es ständig zu lokalen Druckentlastungen durch Freilagerung und verstärkter Druckbelastungen an den Kontaktflächen der aufgeblasenen Luftkammern kommt. Für eine richtige Wirksamkeit bedarf es einer ausreichenden Kammerhöhe von mehr als 10 cm.

Es wird zwischen manuell zu regelnden und sich automatisch regelnden Systemen unterschieden. Letztere verfügen über unterschiedliche Sensortechnologien, die eine kontinuierliche, automatische Anpassung der Innendrücke der Hilfsmittel bei Lage- oder Positionsveränderungen der Patienten ermöglichen. Bei den manuell zu regelnden Systemen muss bei Positionswechsel die Druckeinstellung vom Anwender angepasst werden.

• Dynamische Umlagerung

Diese Matratzen sind in der Längsrichtung zur Hauptkörperachse beweglich und ermöglichen es z.B. durch Aufblasen verschiedener Luftkammern und Wendemechanismen, den Patienten automatisch und regelmäßig von rechts nach links und umgekehrt zu kippen. Der Patient kann dabei in etwa bis zu 30° in Schräglage kommen.

• Kritische Anmerkungen zu Wechseldruck und Umlagerung

Da die Wechseldrucksysteme mit Druckluft arbeiten, dessen Druck meist für alle Kammern gleich ist, kommt es auch hier zum Einsinken und somit zur teilweisen Fixierung des Patienten in Regionen hoher Körpermasse, z.B. der Glutäusregion.

Wenn der Luftkammerdruck erhöht, die Unterlage also „härter“ eingestellt wird, wird das oft als unbequem empfunden und in der Folge das System zu weich eingestellt.

Die Zwischenlage einer Decke oder einer dünnen Auflage zwischen Kammersystem und Haut hat wiederum Weichlagerungseffekte, die einen Teil der Wirkung dämpfen bzw. unwirksam machen.

Bei der dynamischen Umlagerung lässt häufig die „Compliance“ für diese Art Hilfsmittel sehr schnell nach, da der Patient das Gefühl bekommen kann, „seekrank“ zu werden.

Alle diese Produkte können einen regelmäßigen Lagerungswechsel des Patienten nicht ersetzen!

• Temporäre Freilagerung

Die zeitlich begrenzte Frei- oder Hohllagerung ist ein Sonderfall der Umlagerung, bei der ein Bereich vollständig entlastet und damit frei gelagert wird. Das Gewicht dieses Teils des Körpers muss dann von umliegenden Arealen aufgenommen werden. Im Unterschied zur Umlagerung wird bei der Freilagerung die Lagerung aber zeitlich nicht verändert, die Entlastung erfolgt andauernd.

Freilagerung wird insbesondere bei der Ferse (Abb. 11) eingesetzt, da hier, wie Untersuchungen mit Laser-Doppler-Sauerstoffperfusionsmessungen zeigten, auch durch eine Wechsellagerung keine adäquate Sauerstoffversorgung erfolgen kann (7).

• Kritische Anmerkungen  zu Freilagerungshilfsmitteln
  

Je nach Konstruktion fixieren Freilagerungshilfsmittel die Bewegung z.B. der Beine und verlagern, ja provozieren gerade zu Dekubitalulzera an den neuen Kontaktstellen, wenn nicht in regelmäßigen Abständen gelagert wird. Anderenfalls wird die stärkere Belastung des die Belastung aufnehmenden Gewebes zu einer Schädigung führen, die mit dem Auftreten eines sogenannten Fensterödems beginnt.

• Wahrnehmungsförderung
  

Im Unterschied zu den vorgenannten Arbeitsprinzipien orientiert sich die Wahrnehmungsförderung nicht an der mechanischen Belastung durch Körpergewicht, sondern an dem Risikofaktor „eingeschränkte Mobilität und Aktivität“.

Die dynamischen Systeme zur Stimulation von Mikrobewegungen bestehen zunächst aus einer Schaumstoffmatratze, welche aber um spezielle Aktuatoren und Steuergeräte ergänzt wird. Die Produkte sollen die Patienten über verschiedene Bewegungsmuster wieder zu Eigenbewegungen animieren und so präventiv sowie therapeutisch begleitend wirken.

Ziel dieses Arbeitsprinzips ist es, durch eine vom Hilfsmittel unterstützte Stimulation der sensorischen Nervenzellen im Kontaktbereich der Haut die Eigenmobilität des Patienten - und seien es Mikrobewegungen - anzuregen und dadurch das Dekubitusrisiko zu senken bzw. die Heilung zu fördern, z.B. umgesetzt im Prinzip der Stimulation von Mikrobewegungen.

• Aktive Belüftung der Auflagefläche

Aufgrund des Risikofaktors „Feuchtigkeit“, der in vielen Risikoskalen bewertet wird, haben einige Produkte die zusätzliche Eigenschaft, die Auflagefläche aktiv zu belüften.

Bei diesem Prinzip sind einzelne Bereiche der Druckluftkammern eines Wechseldrucksystems laserperforiert, wodurch ständig geringe Luftmengen austreten können (Low-Air-Loss oder Air-Flow). Die entweichende Luft ist trocken und nimmt Wasserdampf auf.

Hier wird der Transport von Feuchtigkeit vom Patienten weg gefördert. Auch soll das Risiko der Mazeration der Haut verringert werden. Feuchte Haut klebt an der Auflagefläche bzw. am Schlafanzug. Trockene Haut hat einen deutlich kleineren Haftreibungskoeffizienten als feuchte Haut. So gleitet trocken Haut leichter auf den Stoffen der Auflagefläche, wodurch die Möglichkeit zur Einleitung von Querkräften in die Haut (Scherung) vermindert wird.

• Kritische Anmerkungen zur aktiven Belüftung

Grundsätzlich ist zu bedenken, dass durch die Verdunstung von Wasser dem Körper Energie entzogen wird (Verdampfungsenergie des Wassers). Ein permanenter Luftstrom verdunstet zudem auch den natürlichen Feuchtigkeitsfilm der Haut. Im Mikroklima nahe der Hautoberfläche ist die Wasserdampfsättigung deutlich höher. Das soll auch so sein und wird durch die Behaarung der Haut (und der Kleidung) stabilisiert und aufrecht erhalten. Ein forcierter Luftstrom stört dieses Mikroklima und führt zu Wasserverlust (perspiratio insensibilis), was schon innerhalb von 24 Stunden zu gefährlichen Dehydratisierungsproblemen führen kann.

Im Gegensatz zu dieser aktiven Belüftung spricht man von passiver Belüftung, wenn z.B. durch offenporige Schaumstoffe bzw. die Struktur der Oberfläche der Liegefläche ein gemäßigter Abtransport von Feuchte und Wärme durch Diffusionsprozesse erfolgen kann.

Hinweis: Für alle aufgeführten Arbeitsprinzipien liegt nur eine schwache Evidenz der Wirksamkeit vor, so dass bestimmte Prinzipien nicht bestimmten Dekubitusgraden / -stadien  zugeordnet werden können.

4.3.6.3 Anti-Dekubitushilfen

Unterschieden wird zwischen Sitz- und Liegehilfen.

Sitz- und Liegehilfen können sowohl zur Prophylaxe als auch zur Therapieergänzung eingesetzt werden. Sie funktionieren entweder 

Auch bei den Hilfssystemen finden sich mobilitätsfördernde Produkte (Mikrostimulationssysteme).

• Liegehilfen

Liegehilfen werden für bettlägerige Patienten verwendet und sowohl bei der Prävention als auch zur Unterstützung der Behandlung von Dekubitalulzera eingesetzt.

Technisch werden Auflagen von Matratzen unterschieden, wobei die Auflagen auf herkömmliche – i.d.R. auch bereits vorhandene – Matratzen aufgelegt werden und nicht isoliert zu benutzen sind. Eine bestimmte Mindestdicke ist aus den bereits beschriebenen Haltbarkeitsgründen erforderlich.

Matratzen, oft auch als Matratzenersatz bezeichnet, werden statt der herkömmlichen Matratze in das Bett eingelegt und ersetzen diese folglich. Sie werden somit auch eigenständig genutzt.

• Sitzhilfen
  

Sitzhilfen kommen z.B. bei Menschen zum Einsatz, die zwar noch Sitzen, aber nicht mehr Stehen oder Laufen können; u.a. Menschen, die mit dem Rollstuhl leben müssen. Letztere müssen ebenfalls sorgfältig versorgt werden, um Motivation und vorhandene Restmobilität nicht durch die inadäquate Versorgung einzuschränken.

• Statische Positionierungshilfen
  

Bei diesen Produkten handelt es sich um speziell geformte Kissen und Polsterelemente, welche zur hautschonenden Positionierung und Umlagerung der Extremitäten bzw. des Rumpfes oder des gesamten Körpers dienen. Auch sogenannte Fersenschoner, Gelenkschoner etc. gehören zu dieser Produktgruppe. Sie werden als vorkonfektionierte Hilfsmittel in einer sehr hohen Vielfalt von Größen, Formen und individuellen Anpassungsmöglichkeiten angeboten.

Zur Verbesserung der mikroklimatischen und hygienischen Eigenschaften und zur Verminderung von Scher- und Reibungskräften werden alle Produkte immer mit speziellen Bezügen angeboten. Diese sind elementarer Bestandteil des Produktes und bestimmen häufig die Wirkung des Hilfsmittels wesentlich mit.

4.3.6.4 Obsolete Produkte / Maßnahmen

Zur Vorbeugung von Druckgeschwüren werden von Pflegenden und pflegenden Angehörigen unterschiedlichste Methoden und Hausmittel verwendet. Im Kapitel 3.6. – Prophylaktische Maßnahmen wurden bereits die wirksamen und fachlich fundierten Möglichkeiten der Prophylaxe beschrieben. Dennoch wird darüber hinaus eine Vielzahl von Handlungen durchgeführt, die keinerlei dekubitusprophylaktische Wirkungen haben, ja sogar manches Mal eher einen negativen Effekt auf die Haut haben.

Die meisten der unmoderaten Maßnahmen werden mit dem Ziel verfolgt die Haut schützen zu wollen oder die Durchblutung des Hautgewebes anzuregen. Die Liste dieser Maßnahmen ist lang; an dieser Stelle werden einige genannt, denen in der Praxis oft zu begegnen ist. 

Nicht zweckdienlich und sinnvoll sind: