5.1 Leistungrecht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Die Rechte des Versicherten der GKV umfassen allgemein den gesetzlichen Anspruch auf qualitative und wirksame Leistungen, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, um die Krankheiten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. In § 27 SGB V sind die einzelnen Leistungen aufgeführt. Leistungserbringer (z.B. Ärzte, Therapeuten, Hilfsmittellieferanten) und Krankenkassen sind nach § 70 SGB V verpflichtet, eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nach § 12 SGB V nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

5.1.1 Hilfsmittelversorgung

5.1.1.1 Anspruchsgrundlage

Gemäß § 33 SGB V steht den gesetzlich Krankenversicherten eine Vielfalt an medizinisch wirkenden und behinderungsausgleichenden oder behinderungsvorbeugenden Hilfsmitteln zu. Die Versicherten haben Anspruch auf die Versorgung ...mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind

• um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen
• oder eine Behinderung auszugleichen,

soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind oder gemäß Rechtsverordnung nach § 34 SGB V von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind.

Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist. Die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt.

Pflegebedürftige haben zusätzlich Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

Bei Hilfsmitteln zur Vorbeugung eines unmittelbar drohenden Dekubitus oder Behandlung eines bereits bestehenden Dekubitus handelt es sich i.d.R. immer um ein Hilfsmittel der GKV und nicht um ein Pflegehilfsmittel.

5.1.1.2 Definitionen: Hilfsmittel

Hilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden. Zu den Hilfsmitteln zählen auch Zubehörteile, ohne die die Basisprodukte nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden können. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die im Einzelfall erforderliche Ausbildung in deren Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.

Produkte, die von der Konzeption her für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt und hergestellt werden und die ausschließlich bzw. ganz überwiegend von diesen Personen genutzt werden, können Hilfsmittel im Sinne der GKV sein. Dies gilt selbst dann, wenn sie millionenfach verbreitet sind (z.B. Hörgeräte) oder wenn sie einen Gebrauchsgegenstand beinhalten (z.B. orthopädische Schuhe). Von der Leistungspflicht explizit ausgeschlossen sind aber reine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (§ 33 Abs. 1 SGB V). Zu den Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens gehören die Mittel, die allgemein Verwendung finden und üblicherweise von einer großen Zahl von nicht behinderten oder kranken Personen benutzt werden bzw. in einem Haushalt vorhanden sind, hier z.B. sogenannte Bandscheiben-Matratzen. Die Eigenschaft als Gebrauchsgegenstand geht nicht schon dadurch verloren, dass dieser durch gewisse Veränderungen (z.B. andere Formen) oder durch bestimmte Qualität oder Eigenschaft behindertengerecht gestaltet wird.

Daher sind speziell geformte Kissen (z.B. Venenkissen, Nackenkissen und -rollen, sogenannte „orthopädische“ Spezialkissen, Nackenheizkissen, Entspannungskissen, Hodenkissen, Kopfkissen mit luftbefüllbaren Kammern, Schwangerschaftskissen und auch Sitz- bzw. Liegesäcke) unabhängig davon, ob sie mit weichpolsternden Materialien gefüllt, aus festem Schaumstoff oder luftbefüllbar sind, als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen. Diese Gebrauchsgegenstände begründen in keinem Falle eine Leistungspflicht der GKV als Hilfsmittel gegen Dekubitus.

Gemäß der einschlägigen Rechtsprechung sind nur solche technischen Hilfen als Hilfsmittel anzusehen, die vom behinderten Menschen getragen oder mitgeführt und bei einem Wohnungswechsel auch mitgenommen und weiter benutzt werden können, um sich im jeweiligen Umfeld zu bewegen, zurechtzufinden und die elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen. Hilfsmittel müssen folglich von der Funktion her transportabel sein, d.h. auch bei einem Wohnungswechsel mitgenommen und weiter genutzt werden können.

5.1.1.3 Ziele der Hilfsmittel

Hilfsmittel sollen die behinderten oder ausgefallenen Körperfunktionen des Patienten ersetzen, ergänzen oder verbessern, die für die möglichst selbstständige Durchführung der Alltagsverrichtungen notwendig sind. Wesentlich für die Hilfsmitteleigenschaft ist, dass der behinderte Mensch durch das Hilfsmittel an die Erfordernisse der Umwelt angepasst, nicht aber das Umfeld an die Bedürfnisse des behinderten Menschen angeglichen wird (1). Die Hilfsmitteleigenschaft eines Produktes hängt nicht von den jeweiligen Wohnverhältnissen der Versicherten ab. Hilfsmittel sind bauart- bzw. konstruktionsbedingt primär auf die Eigenanwendung durch die Versicherten ausgerichtet und werden in deren allgemeinen Lebensbereich bzw. im häuslichen Umfeld eingesetzt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (2) sind Hilfsmittel alle ärztlich verordneten Sachen, die den Erfolg der Heilbehandlung sichern oder die Folgen von Gesundheitsschäden mildern oder ausgleichen. Die Hilfsmittel müssen im jeweils individuell zu prüfenden Einzelfall, d.h. nach den individuellen (körperlichen und geistigen) Verhältnissen des Versicherten, erforderlich sein, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Ein Versorgungsanspruch kann auch dann bestehen, wenn die Produkte dazu dienen, einer drohenden Behinderung, einer Krankheit bzw. deren Verschlimmerung oder dem Eintritt von Pflegebedürftigkeit vorzubeugen (3).

Die Leistungspflicht der GKV setzt auch für Hilfsmittel nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V eine „Krankheit“ voraus. Damit wird in der Rechtsprechung ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (4). Soweit § 33 Abs. 1 SGB V eine „Behinderung“ bzw. eine „drohende Behinderung“ genügen lässt, um in Verbindung mit § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V einen Anspruch auf Krankenbehandlung auszulösen, ist nichts wesentlich anderes als eine Krankheit gemeint; es wird lediglich ein anderer Akzent gesetzt (5). Indem § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V neben der Heilung ausdrücklich auch die Linderung von Krankheitsbeschwerden zu den möglichen Zielen einer Krankenbehandlung zählt, macht das Gesetz keinen prinzipiellen Unterschied zwischen Krankheiten im engeren Sinne, bei denen die Betonung auf dem regelmäßig nur vorübergehenden Charakter einer als überwindbar angesehenen Gesundheitsbeeinträchtigung liegt, und Behinderungen, die als weitgehend unabänderlich vor allem unter dem Gesichtspunkt des Ausgleichs für eine dauerhaft regelwidrige Körperfunktion die Leistungspflicht begründen können (6).

Nach § 2 Abs. 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sofern das Stadium der Krankheit oder Behinderung noch nicht erreicht ist, besteht ein Versorgungsanspruch auf Hilfsmittel nur, wenn die Krankheit oder Behinderung in absehbarer Zeit bevorsteht. Das heißt, prophylaktische Hilfsmittel können dann in die Leistungspflicht der GKV fallen, wenn diese geeignet sind, eine konkret drohende Krankheit oder Behinderung zu verhindern, z.B. wenn ein spezifisches Dekubitusrisiko (z.B. hohes Risiko gemäß Braden-Skala) besteht. Bei unspezifischem Risiko (z.B. hochbetagter Patient ohne weitere Risiken) besteht dagegen keine Leistungspflicht der GKV (siehe Kasten).

Versicherte können bei stationärer Pflege auch dann Anspruch auf die individuelle Versorgung mit Hilfsmitteln zu Lasten der GKV haben, wenn eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft beispielsweise nur passiv oder sehr eingeschränkt möglich ist. Die Pflicht der Heimträger zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln in stationären Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Abs. 2 SGB XI (Pflegeheime), die für den üblichen Pflegebetrieb notwendig sind und/oder der Erfüllung des Versorgungsauftrags entsprechend der konzeptionellen Ausrichtung eines Pflegeheimes und der dafür erforderlichen Sachausstattung dienen, bleibt hiervon unberührt (7).

5.1.1.4 Ordnungssysteme - aber keine Positivlisten: Hilfsmittel-  und Pflegehilfsmittelverzeichnis

Die Vielfalt und Heterogenität der Hilfsmittel aber auch der leistungsrechtlichen Grundlagen führt leicht zur Unüberschaubarkeit und erschwert die Aufgabe, die medizinische Wirksamkeit, die vom Gesetzgeber geforderte Wirtschaftlichkeit und die technische Qualität der Versorgung zu sichern. Zur Erleichterung des täglichen Prüf- und Bewilligungsgeschäftes der Krankenkassen erstellt daher der Spitzenverband Bund der Krankenkassen – auch handelnd als Spitzenverband Bund der Pflegekassen – ein Hilfsmittelverzeichnis und als Anlage dazu ein Pflegehilfsmittelverzeichnis, vgl. § 139 SGB V. Das Sozialgesetzbuch regelt in § 139 SGB V auch, dass der Spitzenverband Bund ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis erstellt und regelmäßig fortschreibt. In diesem Verzeichnis sind Hilfsmittel aufzuführen, die von der Leistungspflicht der GKV erfasst werden, ohne dabei aber abschließend zu sein. Das Bundessozialgericht hat in zahlreichen Urteilen (z.B.: AZ - B 3 KR 3/00 R -) auch hierzu Stellung genommen und festgehalten, dass das Hilfsmittelverzeichnis keine Positivliste darstellt und der Leistungsanspruch sich ausschließlich aus dem § 33 SGB V ableitet. Es ist daher ggf. auch im Sinne der Vorordnungsfähigkeit unschädlich, dass ein konkret benötigtes Hilfsmittel dort nicht erwähnt ist. Die Vorschriften zum Hilfsmittelverzeichnis ermächtigen nämlich nicht dazu, den Anspruch des Versicherten einzuschränken, sondern nur dazu, eine unverbindliche Auslegungs- und Orientierungshilfe zur Erleichterung des Arbeitsalltages der Krankenkassen zu schaffen.

Im Hilfsmittelverzeichnis finden sich dennoch Auslegungshilfen und Hinweise zum Leistungsrecht der GKV, zur Wirtschaftlichkeit bestimmter Versorgungen, zur Qualität der aufgeführten Hilfsmittel, zur Art der Produkte und zu deren jeweiligen Indikationsbereichen sowie Beschreibungen der Produkte selbst. Das Verzeichnis ist systematisch strukturiert in Produktgruppen, Untergruppen und Produktarten. Regelungen zu Antidekubitus-Hilfsmitteln finden sich innerhalb der Produktgruppe 11 – Hilfsmittel gegen Dekubitus. Diese untergliedert sich weiter nach Liege-, Sitz- und Positionierungshilfen und weiter in den Untergruppen bzw. Produktarten nach dem technischen Aufbau der jeweiligen Hilfsmittelarten. Man erhält so eine differenzierte Darstellung mit zur Zeit insgesamt 97 Produktarten. Innerhalb dieser Produktarten wird auch nach Hilfsmitteln zur Regelversorgung und zur Sonderversorgung, z.B. bei adipösen Patienten oder Kindern, gegliedert. Obwohl die Einteilung zunächst nach technischen Gesichtspunkten erfolgt, können je Produktart bestimmte Funktionseigenschaften festgelegt werden. Diese bestimmen dann auch den in den Produktartbeschreibungen festgelegten Indikationsbereich.

Grundlage für einen Leistungsantrag für ein Hilfsmittel der GKV ist eine vertragsärztliche Verordnung. Im Bereich der Pflegeversicherung ist eine ärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Abgabe eines Pflegehilfsmittels durch die Pflegekasse nicht vorgesehen. Es ist dann jedoch in der Regel erforderlich, dass eine Pflegefachkraft oder der Medizinische Dienst die Notwendigkeit des Pflegehilfsmittels feststellt.

Bei Antidekubitus-Hilfsmitteln zur Behandlung eines bereits bestehenden Dekubitus handelt es sich i.d.R. immer um ein Hilfsmittel der GKV  und nicht um ein Pflegehilfsmittel.

Der Inhalt der ärztlichen Verordnung richtet sich nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses G-BA) über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinien). Nach den Hilfsmittel-Richtlinien hat der Vertragsarzt unter Nennung der Diagnose bei der Bezeichnung des Hilfsmittels vorrangig entweder die Produktart (z.B. Luftgefüllte Wechseldruckmatratzen, manuell geregelt) oder die siebenstellige Positionsnummer (z.B. 11.29.08.0) des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V anzugeben. Die Verordnung eines Einzelproduktes kann danach nur im Ausnahmefall erfolgen, ist aber grundsätzlich möglich. Wird ein Einzelprodukt durch den Vertragsarzt verordnet, entbindet das den Vertragsleistungserbringer und die Krankenkasse nicht von der Verpflichtung nach § 12 SGB V, die Versorgung mit einem wirtschaftlicheren Produkt zu prüfen. Die abschließende Entscheidung über die Auswahl eines Einzelproduktes trifft die Krankenkasse (8).

Die vertragsärztliche Verordnung eines bestimmten Hilfsmittels stellt sich im Ergebnis rechtlich lediglich als ärztliche Empfehlung dar, sie bindet die Krankenkasse im Verhältnis zum Versicherten nicht (9) und begründet keinen Anspruch auf Versorgung. Dies folgt schon daraus, dass nach § 275 Abs. 3 Nr. 1 SGB V die Krankenkassen vor Bewilligung eines Hilfsmittels in geeigneten Fällen durch den MDK beratend prüfen lassen können, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (10).

5.1.1.5 Kostentragung

Die Versicherten können nur die Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind.

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten in Höhe der jeweils vertraglich vereinbarten Preise (11). Dies gilt auch für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde. Der Festbetrag ist ein Höchstpreis; Aufpreisforderungen zu Lasten der Versicherten können vertraglich ausgeschlossen sein. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. In der Gesetzesbegründung wird deutlich, dass zur wirkungsvollen Nutzung der Vertragsinstrumente grundsätzlich die Versorgung durch einen von der Krankenkasse zu benennenden Leistungserbringer (z.B. ein Ausschreibungsgewinner) vorgesehen wird, damit den vertraglich vereinbarten Abnahmeverpflichtungen Rechnung getragen werden kann. Dies schließt nicht aus, dass den Versicherten bei mehreren vorhandenen Vertragspartnern ein Wahlrecht zwischen diesen eingeräumt wird. Bei berechtigtem Interesse – dieses wird aber nicht näher durch den Gesetzgeber definiert – kann der Versicherte nach § 33 Abs. 6 Satz 3 ausnahmsweise auch einen anderen Leistungserbringer als den benannten Vertragspartner wählen, wenn er die Mehrkosten selbst trägt. Ob ein berechtigtes Interesse besteht, kann nur auf Basis der individuellen Situation des Einzelfalls und der gewünschten Versorgung beurteilt werden. Liegt kein berechtigtes Interesse vor, ist eine Versorgung ausschließlich durch den oder die von der Krankenkasse benannten Leistungserbringer möglich. Bei nicht ausgeschriebenen Verträgen steht grundsätzlich ein Wahlrecht zwischen eventuell mehreren Vertragspartnern zu. Sind Festbeträge festgesetzt worden, so sind diese zu beachten. Über Hilfsmittel ohne Festbeträge oder Vertragspreise kann die Krankenkasse nur nach Vorlage eines Kostenvoranschlages entscheiden.

Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner und auf Nachfrage über die wesentlichen Inhalte der Verträge zu informieren. Sie können auch den Vertragsärzten entsprechende Informationen zur Verfügung stellen. Nach § 40 Abs. 1 Satz 4 SGB XI gelten die Regelungen des § 33 Abs. 6 und 7 SGB V entsprechend für Pflegehilfsmittel der sozialen Pflegeversicherung.