5.3 Arzneimittelversorgung

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln. Die Verordnungsfähigkeit bzw. die Leistungspflicht der Krankenkasse für das jeweilige Arzneimittel ist jedoch ergänzend geregelt durch die §§ 31, 34 und 35 sowie durch § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 im SGB V (und durch das in § 12 SGB V festgeschriebene Wirtschaftlichkeitsgebot) sowie durch das Arzneimittelgesetz (AMG) und die Arzneimittel-Richtlinie (AMR). Zu unterscheiden ist dabei zwischen verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Ausgeschlossen von der Leistungspflicht sind ausnahmslos Präparate, die auf der sogenannten Negativliste stehen und sogenannte Lifestyle-Medikamente. Mit Ausnahmen, in begründeten Einzelfällen, sind weiterhin unwirtschaftliche Arzneimittel ausgeschlossen. Ebenfalls von der Leistungspflicht der GKV ausgenommen sind Arzneimittel zur Behandlung sogenannter Bagatellerkrankungen mit Ausnahme von versicherten Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr bzw. versicherten Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs. Für nicht in Deutschland bzw. EU-weit zugelassene verschreibungspflichtige Arzneimittel sind die Kriterien des BSG-Urteils zum off-label-use (12), zu Importarzneimitteln (13) und die Inhalte des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts (14) sowie andere aktuelle Urteile zu berücksichtigen.