5.6 Pflegerecht - Verantwortlichkeiten für alle Beteiligten

    Kapitel 5 des Leitfadens "Ambulante Versorgung von Patienten mit Dekubitus"

    5.6.1 Allgemeines

    Aus der Rechtshistorie und den aktuell gültigen Rechtsnormen ergibt sich, dass in Deutschland die berufsmäßige Heilkunde nur von solchen Personen ausgeübt werden darf, denen dafür eine besondere behördliche Erlaubnis (Zulassung) erteilt wurde. Wie sich aus der gefestigten Rechtsprechung ergibt, tragen Ärzte die Gesamtverantwortung für die Behandlung des jeweiligen Patienten. Weil sie aber naturgemäß nicht alle für die Behandlung erforderlichen Tätigkeiten selbst ausüben können, können und müssen sie arbeitsteilig vorgehen und Tätigkeiten auf Mitarbeiter anderer Gesundheitsberufe übertragen (= delegieren). Das bedeutet, dass die Mitarbeiter anderer Gesundheitsberufe (z.B. Pflegekräfte) im Rahmen einer Gesamtbehandlung nur auf Anordnung des zur Behandlung eines kranken Menschen Zugelassenen tätig werden können, wenn ein Gesamtziel - Heilung oder größtmöglicher Gesundheitszustand des Patienten - erreicht werden soll. Aus der Gesamtverantwortung für die Behandlung des Patienten resultiert, dass es im Rahmen der Behandlung kranker Menschen keinen arztfreien Bereich gibt (17). Die berufspolitische Diskussion um die Abgrenzung von pflegerischen und ärztlichen Tätigkeiten bis hin zu sogenannten Vorbehaltstätigkeiten, d.h. Pflegetätigkeiten ohne ärztlichen Auftrag, wird seit den siebziger Jahren des letzten Jahrhunderts geführt und ist immer noch nicht abgeschlossen. Aus dem Pflegeprozess ergibt sich aber, dass komplexere Pflegetätigkeiten, auch in der Dekubitusprophylaxe, nur von Pflegepersonen ausgeübt werden sollten, die die Systematik des Pflegeprozesses beherrschen, d.h. welche eine adäquate Ausbildung im Bereich der Pflege aufweisen können.

    5.6.2 Definitionen: Grund- und Behandlungspflege

    Pflegetätigkeiten werden i.A. unterschieden nach grundpflegerischen und behandlungspflegerischen Tätigkeiten. Diese Unterteilung geht auf Eichhorn zurück, der 1967 aus betriebswirtschaftlichen Aspekten auf dem Boden einer angelsächsischen Studie zur Arbeit von Krankenschwestern auf Krankenhausstationen (DKI 1954: Schwesternarbeit auf der Station) die dort als "basic nursing" aufgeführten patientennahen Tätigkeiten mit "Grundpflege" bezeichnete und das ebenfalls dort aufgeführte "technical nursing" mit "Behandlungspflege". Diese Aufteilung findet sich auch heute noch in SGB XI und V. Nach Eichhorn entspricht die Grundpflege den normalen Lebensbedürfnissen und den Bedürfnissen nach psychischer und sozialer Betreuung, die unabhängig von einer Krankheit für alle Patienten gleich sind. Arbeitsanalytisch sind danach die wichtigsten Aufgaben der Grundpflege:

    • Persönlicher Kontakt und persönliche Hilfeleistungen,
    • Körperpflege,
    • Betten und Lagern,
    • Speisenversorgung,
    • sonstige Grundpflegearbeiten (18).


    In der Pflege werden unter Prophylaxe Maßnahmen verstanden, die meist im Zusammenhang mit Immobilität/Bettlägerigkeit oder Bewegungseinschränkung stehen. Diese Maßnahmen sind Bestandteil der Grundpflege.

    Die Behandlungspflege entspricht nach Eichhorn dem Bedürfnis der Patienten, im Krankenhaus diagnostiziert, therapiert und ggf. auch rehabilitiert zu werden. Art und Umfang hängen in erster Linie von Art und Schwere der Erkrankung ab. Arbeitsanalytisch ergeben sich als wichtigste Aufgaben der Behandlungspflege:

    • Begleitung der Arztvisite (einschließlich Vorbereitung) und Besprechung mit Ärzten,
    • Behandlungsmaßnahmen im Auftrage des Arztes,
    • Reinigen, Sterilisieren und Aufräumen von Instrumenten und Pflegegerät,
    • sonstige Behandlungspflege (19).


    Therapie ist die Behandlung einer Erkrankung mit dem Ziel, die Krankheit möglichst zu heilen, zumindest einer Verschlechterung vorzubeugen. Daraus ergibt sich, dass Prophylaxen Bestandteil der Behandlungspflege sind.

    5.6.3 Delegationsrecht des Arztes

    Das System der Aufgabenübertragung durch Delegation folgt einem streng hierarchischen Prinzip und verläuft grundsätzlich von oben nach unten (= vertikal), während Arbeitsteilung auf gleicher Ebene (= horizontal) verläuft. Bei der Arbeitsteilung tragen zwei oder auch mehr vom Prinzip her gleichberechtigte Personen ihre spezielle (Teil-)Verantwortung dafür, dass ein Ergebnis zustande kommen kann. Aus der gefestigten Rechtsprechung ergibt sich, dass dem Arzt die Gesamtverantwortung für den Behandlungserfolg obliegt, den er dem Patienten aus dem (in der Regel nicht ausdrücklich ausformulierten) Behandlungsvertrag, auf dem die Einwilligung bzw. der Auftrag des Patienten zur Behandlung basiert, schuldet. Vor diesem Hintergrund werden die Überwachungs- und Kontrollpflichten des Arztes verständlich. Denn vom Prinzip her üben Pflegepersonen rechtlich gesehen auf Anordnung des Arztes und unter dessen Verantwortung eine unter den Begriff Heilkunde fallende Tätigkeit aus. Der Arzt muss sich aber in jedem Einzelfall von der tatsächlichen Qualifikation der Person, der er eine Aufgabe überträgt, überzeugen. Die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung als Qualifikationsnachweis oder eine Zusatzausbildung (z.B. Wundmanager) reicht allein nicht aus, zumal Mitarbeitern nachgeordneter Dienste die Fähigkeit, bestimmte Tätigkeiten auszuüben, nicht von Vornherein abgesprochen werden kann (20). Das heißt im Klartext, dass im Ernstfall der Arzt, der eine Aufgabe delegiert, als für die Behandlung des Patienten Gesamtverantwortlicher auch für die nichtärztlichen Mitarbeiter haftet. Es ist nachvollziehbar, wenn er sich vor einem Haftungsfall schätzen will und seinen Überwachungs- und Kontrollpflichten nachkommt.

    Im Falle der Übertragung einer Aufgabe auf einen Mitarbeiter trifft den Arzt also sowohl die Verantwortung dafür, den geeigneten Mitarbeiter ausgesucht zu haben, als auch für die Richtigkeit seiner Anordnung (= Anordnungsverantwortung) und resultierend die vorbeschriebene Überwachungs- und Kontrollpflicht. Telefonisch erteilte Anordnungen müssen von demjenigen, der die Anordnung annimmt, schriftlich notiert, zur Vermeidung von Übertragungsfehlern vorgelesen und später vom Anordnenden gegengezeichnet werden, denn derjenige, der die Aufgabe übernimmt, übernimmt so auch die Verantwortung für die sachgemäße Ausführung der Anordnung (= Durchführungsverantwortung). Dies gilt auch für die häusliche Pflege. 

    Übernimmt ein Mitarbeiter eine Arbeit, der er nicht gewachsen ist, z.B. weil ihm die erforderlichen Kenntnisse fehlen, dann verletzt er seine eigene Sorgfaltspflicht. Daraus kann ihm der Vorwurf des Übernahmeverschuldens gemacht werden, mit ggf. haftungsrechtlichen Folgen. Er muss die Aufgabe ablehnen, wenn ihm bewusst ist, dass er nicht über die erforderlichen Kenntnisse verfügt oder aus den Arbeitsbedingungen heraus die Tätigkeit mit hohem Risiko verbunden ist. 

    Die Verpflichtung, die Durchführung einer Anordnung abzulehnen, wenn man sich ihr nicht gewachsen fühlt, wird durch die Stellungnahme der Bundesärztekammer vom 27.04.1978 gestützt. Dort heißt es:

    "dass das Hilfspersonal die Befolgung von Anforderungen stets dann verweigern muss, wenn es fachlich nicht ausreichend qualifiziert ist oder sich fachlich nicht qualifiziert fühlt und die Durchführung von intravenösen Injektionen grundsätzlich ablehnen kann." (21)

    Im Zusammenhang mit der Dekubitusbehandlung kann sich solch eine Ablehnung z.B. auf den Umgang mit Wundversorgung beziehen, wenn der Mitarbeiter diese Therapieform aus der Praxis noch nicht kennt.

    Auch Pflegepersonen, insbesondere Abteilungs- bzw. Stationsleiterinnen und deren Stellvertreter, dürfen Tätigkeiten an nachgeordnete Mitarbeiter, z.B. Mitarbeiter mit der Ausbildung zur Krankenpflegehilfe, delegieren. Dabei sind zunächst der Ausbildungsstand, die faktische Qualifikation und der Aufgabenbereich:

    • Unterstützende Tätigkeiten in der Pflege des Kranken,
    • Hilfeleistungen am Kranken zur Befriedigung seiner Grundbedürfnisse,
    • Erhaltung der Sauberkeit in der unmittelbaren Nähe des Kranken, Reinigung und Desinfektion aller Pflegeutensilien,
    • Aufräumungs- und Reinigungsarbeiten,
    • Maßnahmen treffen zur gesunden Lebensführung in Bezug auf Ernährung, Bewegung und Genussmittel,
    • Mitverantwortung bei der Verhütung von Infektionen und Unfällen,


    zu berücksichtigen. Der Aufgabenbereich ergibt sich aus dem Ausbildungsziel sowie den Hinweisen der Anlage 1 der Ordnung für die Ausbildung und Prüfung in der Krankenpflegehilfe (22). Aus dieser Vorschrift ergeben sich insbesondere in der ambulante Pflege für Pflegefachkräfte, wenn auch auf einer anderen Stufe, dieselben Pflichten wie für den Arzt.

    In der ambulanten Pflege gibt es ein besonderes Problem. Da ist zum einen der Hausarzt, der die häusliche Pflege verordnet, zum anderen der Patient bzw. dessen Angehöriger als Auftraggeber des Pflegedienstes. Delegiert ein behandelnder Arzt z.B. eine Wundbehandlung an eine Pflegekraft, so trägt er die Verantwortung für das Durchführen (und die Vergütung gemäß Richtlinie des BA über die "Verordnung von häuslicher Krankenpflege" nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 und Abs. 7 SBG V) (23).

    Hinsichtlich der Durchführung der vom Arzt aus dem "Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege" angeordneten Pflegemaßnahmen sind aber den Pflegepersonen Grenzen durch ihre Auftraggeber gesetzt. Im häuslichen Bereich macht der Pflegebedürftige stärker als im Krankenhaus von seinem Selbstbestimmungsrecht Gebrauch. Das heißt, er hat - als Auftraggeber - das Recht, der Pflegeperson hinsichtlich der praktischen Durchführung der Pflegetätigkeiten Anweisungen zu geben, wie sich eben diese Pflegetätigkeiten aus seiner Erfahrung mit dem zu Pflegenden am besten durchführen lassen, zumal dieses Verzeichnis die Dekubitusprophylaxe nur im Zusammenhang mit der Körperpflege kennt. Die entsprechende Leistungsbeschreibung lautet:

    4. Körperpflege beinhaltet:

    • Duschen, Baden, Waschen 
    • ggf. Pflege einer Augenprothese,
    • ggf. Mundpflege als Prophylaxe,
    • An- und Auskleiden,


    ggf. einschließlich pflegerische Prophylaxen, Dekubitusprophylaxe, wenn Hautdefekt noch nicht besteht (z.B. wirksame Druckentlastung, Hautpflege, ausreichende Flüssigkeitszufuhr).

    In den Vorbemerkungen zu diesem Verzeichnis heißt es:

    "Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege (Behandlungspflege, Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung) können von der Krankenkasse nur genehmigt werden, soweit sie weder vom Patienten selbst noch von seinen im Haushalt lebenden Personen durchgeführt werden können (vgl. Nr. 4 der Richtlinien)."

    Die Verantwortlichkeiten für Hilfsmittelversorgung, die auch das Recht der Delegation begründen, ergeben sich der nachstehenden Übersicht von Ausbildung und zu erwartenden Kenntnissen:


    a)





    Verordner (Arzt)
    • Patient und Grunderkrankung kennen, soziales Umfeld abschätzen,
    • Wundeinschätzung,
    • Interprofessionelle Verfahrensregelungen, Verantwortlichkeiten,
    • Wissen über Verfahren prophylaktischer und therapeutischer Maßnahmen,
    • Kenntnisse über Hilfsmittel und Materialien und deren Verordnungsfähigkeit.
     
    b) Versorger (Leistungserbringer, Hersteller, Lieferant, Vertragspartner)
    • Medizinische / pflegerische / therapeutische Grundausbildung mit spezialisierten Kenntnissen ?ber Dekubitus,
    • Kenntnisse ?ber Hilfsmittel und Materialien und deren Verordnungsf?higkeit zur bedarfsgerechten Hilfsmittel-Auswahl,
    • Medizinprodukteberater für das jeweilige Produkt,
    • Medizinproduktrechtlichen Vorschriften,
    • Hygienevorschriften.
     
    c) Anwender (Pflege, Angehörige, Patienten)

    1. Mitarbeiter der Gesundheitsberufe:
    • Dokumentationspflichten kennen,
    • Expertenstandard, insbesondere hinsichtlich der Ausführungen zu den Hilfsmitteln,
    • Produktkenntnisse.

    2. Laien
    • Produktkenntnisse
    • Grundwissen über Dekubitus,
    • Rechte und Pflichten gegenüber dem Kostenträger.
     

     

     

    5.6.4 Standpunkt der Krankenkassen

    Die Krankenkassen und deren Pflegekassen betrachten die Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe als Bestandteil der Grundpflege, wie sie sich aus den Risikofaktoren der Risikoskalen darstellen. Diese Risikofaktoren, insbesondere Feuchtigkeit, Aktivität, Mobilität, allgemeines Ernährungsverhalten, Reibungs- und, Scherkräfte sowie Beeinträchtigung der Wahrnehmungsfähigkeit können nach Meinung der Kostenträger von den Angehörigen bzw. Betreuenden vor Ort besser und dem Patienten angepasster beeinflusst werden als von professionellen Pflegediensten, weil sich die pflegenden Angehörigen rund um die Uhr beim Pflegebedürftigen bzw. in dessen Nähe aufhalten, während eine einmal täglich durch den Pflegedienst durchgeführte Dekubitusprophylaxe nicht ausreicht. Hier werden von häuslichen Pflegediensten entsprechende, von den Krankenkassen/Pflegekassen finanzierte Kurse angeboten.

    5.6.5 Dokumentation von Leistungen und Beobachtungen

    Die Dokumentation von ärztlicher und pflegerischer Tätigkeiten ist Bestandteil des Informationsmanagements. Hierzu gehören z.B. auch Informationen über Ablehnung von Leistungen oder nicht abgesprochene Änderungen vereinbarter Leistungen, etwa wenn ein Patient oder sein Angehöriger die Notwendigkeit dieser Leistungen nicht einsehen will oder kann. Denn aus Sicht der Rechtsprechung gilt immer noch der Grundsatz: Was nicht dokumentiert ist, wurde auch nicht gemacht. Das hat im Schadensfall besonderes Gewicht, denn zunächst liegt die Beweislast beim Kläger, dass ein Schaden verursacht wurde. Ist der angegriffene Sachverhalt nicht dokumentiert, dann muss der Beklagte darlegen und beweisen, dass er alles Erforderliche getan hat, damit dieser Schadensfall nicht eintreten kann (sogenannte Beweislastumkehr).

    Dokumentationssysteme bestehen in der Regel aus dem Stammblatt mit Patientendaten, der chronologisch geführten Fieberkurve mit gemessenen Werten wie Blutdruck, Puls, Temperatur, aber auch verordneten und verabreichten Medikamenten, dem Pflegebericht mit geplanten und durchgeführten Pflegemaßnahmen und Informationen über das Befinden des Patienten, insbesondere über Veränderungen des Zustands und Reaktionen auf die Pflege, dem Durchführungsnachweis mit allen erbrachten Leistungen nebst Datum, Uhrzeit und Handzeichen des Eintragenden sowie einer Befundmappe zum Abheften von Krankengeschichte, Berichten und Untersuchungsergebnissen.

    Zu den Anforderungen an die Dokumentation gehört:

    • Authentizität: Keine Eintragungen mit Bleistift, kein übermalen mit Korrekturstift oder Überkleben, sondern im Falle einer Falscheintragung diese durchstreichen und die korrekte Eintragung nachholen. Alle Eintragungen müssen persönlich vorgenommen und mit Handzeichen abgezeichnet werden.

    • Sicherheit: Dokumentationssysteme müssen schnell und an gleicher Stelle zugänglich sein.

    • Eindeutigkeit: Doppeldokumentationen sind zu vermeiden.

    • Datenschutz: Die Persönlichkeit des Patienten und seiner Daten darf nicht verletzt werden. Das Dokumentationssystem ist so aufzubewahren, dass unbefugte Dritte keinen Zugriff haben (was in der häuslichen Pflege durchaus problematisch sein kann, weil der Pflegedienst die Unterlagen im Haushalt des Patienten belassen muss).

    • Zeitliche Nähe: Ereignisse/Maßnahmen müssen unverzüglich dokumentiert werden (24).

    5.6.6 Dekubitus - grundsätzlich ein Pflegefehler?

    In der berufspolitischen Auseinandersetzung wird immer wieder darauf hingewiesen, ein Arzt könne als "Außenstehender" Notwendigkeit und Qualität von Pflege nicht beurteilen, weil er keine berufspezifischen Kenntnisse habe. Was er mit Sicherheit beurteilen kann, ist das Ergebnis pflegerischer Arbeit und er kann aus dem Erscheinungsbild der Wunde Rückschlüsse auf die schädigenden Noxen, die sich aus den in den international anerkannten Skalen als Risikofaktoren ergeben, ziehen und damit auf die Ursachen. Das heißt, der Arzt, aber auch der medizinische Dienst und ggf. sogar Angehörige der Patienten können feststellen, ob ein Pflegefehler vorliegt oder nicht. Das ist etwa der Fall, wenn eine chronische Wunde im Bereich einer Prädilektionsstelle auftritt und als Ursache Nässeeinwirkung durch Leckagen im Kathetersystem festgestellt wird. Auch ausgedehnte Pilzinfektionen oder die sogenannte Windeldermatitis deuten auf unzureichende Pflege hin.

    Das Auftreten dieser Komplikationen bei Immobilität an sich sollte nicht als Pflegefehler gewürdigt werden. Der Fehler ist die nicht beachtete Ausbreitung, die sich vor allem auf mangelnde Hygiene und unzureichende Behandlung zurückführen lässt. Hieraus ergibt sich die Pflicht der Pflegeperson aus den mehrfach zitierten Rechtsvorschriften: Sie muss bei Auffälligkeiten immer den Arzt informieren, bevor sie tätig wird und darf keinesfalls ohne Anordnung Medikamente, zu denen auch Salben und Tinkturen gehören, anwenden. Hilfreich ist hier mit Sicherheit für alle an der Behandlung der Erkrankten Beteiligten das Vereinbaren und Einhalten verbindlicher Standards.

    Es ist eine bedauerlich, dass im Lichte der Rechtsprechung jeder Dekubitus als Pflegefehler definiert wird. Eine Differenzierung der - auch aus organisatorischen Ursachen entstandenen - als Dekubitus identifizierten, chronischen Wunden findet oftmals nicht statt. 

    Nachfolgend werden einige Urteile zitiert, denen das Thema Dekubitus aus den verschiedensten Blickwinkeln zugrunde liegt. Alle Urteile können über die jeweiligen Gerichte bzw. Internetseiten unter dem Link Entscheidungen und dem Stichwort Dekubitus bzw. mit den hier angegebenen Aktenzeichen komplett abgerufen werden.

    1. Organisation Grundpflege:
      Organisatorisch sichergestellt sein muss, dass die Dekubitus-Prophylaxe und -pflege ärztlich ausreichend überwacht und die Durchführung der allgemein oder für den speziellen Fall angeordneten Maßnahmen in irgendeiner Weise schriftlich festgehalten wird. "Die Entscheidung über das, was zu tun ist, durfte nicht allein dem Pflegepersonal überlassen bleiben." (BGH, MedR 1988, 96).

    2. Dokumentation bei vorhandenen Dienstanweisungen:
      Im Falle eines Dekubitusrisikos darf von der Dokumentation einer angeordneten Pflegemaßnahme dann abgesehen werden, wenn eine allgemeine schriftliche Anweisung besteht, die deutlich aussagt, welche einzelnen prophylaktischen Maßnahmen in den Fällen des Dekubitusrisikos unbedingt durchzuführen sind (BGH, MedR 1986, 324).

    3. Fehlt bei einem (später eingetretenen) Dekubitus die ärztliche Diagnose und Verordnung, sind alle Maßnahmen ebenso zu dokumentieren wie die Entwicklung des Dekubitus selbst (OLG Oldenburg, Az.: 1 U 121/98).

    4. Dekubitusbehandlung:
      Auch bei Schwerstkrankheitsfällen sind Dekubitalulzera im Regelfall vermeidbar, wenn die entsprechenden Pflegemaßnahmen sorgfältig ergriffen werden. Dazu zählen häufige Lageänderungen, Einsatz von Spezialbetten, sowie regelmäßiges Säubern und Eincremen. Werden derartige Maßnahmen nicht, nicht rechtzeitig oder nicht entsprechend dem Pflegestandard durchgeführt, stellt dies eine sträfliche Vernachlässigung der gebotenen Sorgfaltspflichten dar (OLG Köln, Az.: 5 U 19/99).

    5. Dekubitusprophylaxe:
      Die Anforderungen der Dekubitusprophylaxe an das Pflegepersonal gelten selbstverständlich auch in Pflegeheimen (OLG Oldenburg, Az.: 1 U 121/98). Dabei kann bereits in der nicht ausreichenden Betrachtung des Betroffenen - insbesondere bei inkontinenten Patienten - auf mögliche Dekubitusanzeichen, z.B. erste Hautrötungen, ein Sorgfaltsverstoß liegen; ebenfalls als Verletzung der Sorgfaltspflichten ist die nicht rechtzeitige Vorstellung beim Hausarzt zu bewerten.

    6. Verletzung der Sorgfaltspflicht:
      Zu den häufigen Sorgfaltspflichtverletzungen zählen im Zusammenhang mit der Dekubitusprophylaxe mangelhafte oder gar unterlassene Dokumentationen (BGH, MedR 1986, 324).

    7. Als grob fehlerhaft ist zu werten, wenn Pflegekräfte eines Heimes eine Dekubituspatientin, deren Zustand sich trotz Behandlung nicht verbessert, nicht einem Arzt vorstellen (OLG Oldenburg, Az.: 1 U 121/98) (27).



    © Deutsche Dekubitus-Liga e.V.
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